手術名稱
經肛門一期結腸拖出術
別名
Soave procedure；先天性巨結腸經肛門Soave根治術；經肛門Soave術；經肛門SoaveⅠ期拖出術
分類
小兒外科/結腸疾病的手術/先天性巨結腸的手術
ICD編碼
46.03
概述
經肛門一期結腸拖出術用於先天性巨結腸的手術治療。先天性巨結腸是一種常見的消化道發育畸形，系由於結腸遠端某一腸段缺乏神經節細胞，導致腸管痙攣，痙攣腸段正常蠕動消失，形成功能性腸梗阻，梗阻近端腸管擴張、肥厚。痙攣腸管長短不等，有時僅數厘米，有時波及整個結腸，甚至部分小腸。後者臨床症狀嚴重，治療也較複雜。最常見的類型為乙狀結腸以下為痙攣段，靠近痙攣腸段的近端腸管漸漸擴張，直至擴張段稱為移行段。該段腸管內也缺乏神經節細胞。擴張段腸管肌層肥厚，黏膜層發生慢性炎症，甚至可以形成潰瘍，肌間叢及黏膜下叢神經節細胞變性、稀少。隨就診年齡不同，擴張段的長度也不一致，然後漸漸過渡至正常腸段。
先天性巨結腸手術的要點就是要根據以上病理變化的特點，切除痙攣腸段、移行段及部分不能恢復正常功能的擴張腸段。
適應症
經肛門一期結腸拖出術適用於：
1.常見段先天性巨結腸。
2.小年齡組，最好2歲以內。
3.無腹腔內多發畸形發現。
4.術前擴張腸段經洗腸後恢復明顯，經肛門拖出不致發生困難者。
禁忌症
嚴重營養不良或合併小腸結腸炎不能耐受手術者。上述病兒應先行結腸造口術，待一般情況改善後，再施行根治性手術。
先天性巨結腸症合併其他系統嚴重畸形如嚴重先天性心臟病、食管閉鎖等應先行腸造口，待嚴重威脅生命的畸形糾正後，再行巨結腸根治性手術。
術前準備
先天性巨結腸病兒臨床出現功能性結腸梗阻、腹脹，結腸內大量糞便貯留，毒素吸收，造成營養不良，心肝腎功能受損，抵抗力差，所以術前應進行系統的準備，為手術創造良好的條件。
1.術前做鋇灌腸、直腸測壓、直腸黏膜活檢、膽鹼酯酶測定，明確診斷及了解病變的範圍。
2.術前做血尿便常規檢查、肝腎功能及心電圖檢查。
3.術前做腸道準備 於術前3周每日用生理鹽水做結腸灌洗，以便清除結腸內糞便，解除腹脹，恢復腸道通暢，減輕中毒症狀，改善營養狀況，治療腸炎。使病兒情況逐漸好轉，同時灌腸有效地解除了功能性結腸梗阻，使部分擴張的腸管逐漸恢復至正常，便於術中決定切除的範圍。在結腸灌洗中應注意：①必須用等滲鹽水，因低滲液易致水中毒，高滲液則易引起鹽中毒。最重要的是要準確測量灌腸的出入量，防止灌入的鹽水在腸管內大量滯留。每次灌腸總量不得超過100ml/kg體重。②灌腸應選擇柔軟，但稍粗一些的肛管，便於糞便從肛管內排出。灌腸者應了解病變腸管的範圍及走向，放管應輕柔。每次灌腸時應將肛管通過痙攣段而達到擴張段。每次灌入液體量不可過多，灌入一定量的鹽水後輕輕按摩腹部，並向下擠壓擴張段，使腸道內氣體、糞便及灌入液體從肛管內排出。每日灌腸後應達到將擴張段清洗乾淨的目的。③冬季灌腸時應注意保暖，防止受涼並發上呼吸道感染。④對於痙攣段短的病兒，可在生理鹽水清潔洗腸前先灌入“123液”（即33%硫酸鎂30ml，甘油60ml，生理鹽水90ml）。嬰兒可半量注入，刺激排便，便後再以生理鹽水清潔洗腸。
4.如有水電解質紊亂，應及時給予糾正。貧血者可少量多次輸血。
5.灌腸期間給予低渣、易消化、高蛋白、高維生素食物，必要時給予腸道內高營養，積極改善營養不良，提高病兒機體抵抗力。
6.術前3d給予腸道滅菌劑，減少腸道內細菌，降低手術後感染率。
7.術前配血。
8.術前放置胃管，手術區消毒後安放導尿管。
麻醉和體位
全麻氣管內插管，也可採用基礎加硬脊膜外阻滯麻醉。體位：截石位。
切口：齒狀線以上0.5cm的環形切口。
手術步驟
1.擴肛，並於肛門全層縫4根牽引線，使肛門開放。
2.於齒狀線上方做2根牽引線，將齒狀線以上的直腸黏膜提起。
3.距齒狀線0.5cm處環形切開直腸黏膜一周。
4.沿黏膜下層向上分離直腸黏膜，邊分離邊以電刀止血，分離至6～7cm長，此時游離黏膜已超過盆腔腹膜，腸管較為游離。遂切開直腸肌層，與腹腔貫通，環形切斷漿肌層，游離的直腸上段及乙狀結腸，即可較容易地拖出肛門外。
5.依次結紮切斷結腸系膜，拖出擴張的乙狀結腸，切取部分腸壁組織活檢，確定切除的斷端，此時從後壁縱行切開直腸肌鞘，弧形切除多餘的肌鞘，使保留的肌鞘前高后低，前方保留距齒狀線3cm，後方0.5cm。
6.將保留的近端腸管漿肌層與直腸肌鞘做間斷縫合一周，拖出腸管全層與齒狀線上方的直腸黏膜間斷縫合一周。
7.直腸內留置肛管1根。
術中注意要點
1.環形切開直腸黏膜分離直腸黏膜時，一定要小心，避免分破，以防術後引起感染。
2.分離拖出結腸的系膜時，應妥善結紮系膜血管，一旦發生回縮或出血應立即轉為開腹或腹腔鏡止血。
3.拖出腸管與肛管吻合時不應張力過大。
4.術中拖出困難或疑有其他畸形時應及時轉為開腹手術。
併發症
1.拖出腸管系膜出血
術後密切觀察病情變化，如發生系膜血管結紮線鬆脫將可能引起腹腔內大出血，必要時應開腹探查及腹腔鏡下止血。
2.拖出腸管回縮
術中拖出腸管游離充分，防止張力過大和末端腸管血運不良，如發生上述併發症應及時做盆腔引流及結腸造口術。
3.吻合口狹窄及便秘症狀復發
吻合口為環形，故術後必須堅持擴肛。如直腸肌鞘保留過多，可能導致便秘，有時病變腸管切除不徹底也可引起復發症狀群，故術中應在切斷腸端取標本做冷凍切片，觀察神經節細胞的情況。
