操作名稱
經外周靜脈中心靜脈置管輸注營養
適應證
1.預計腸外營養持續3周以上（導管在體記憶體留一般不超過1年）。
2.家庭腸外營養。
禁忌證
局部感染者。
準備
1.必須在患者簽署治療同意書後，才能置管。簽署同意書前應告知所有可能的不良反應與併發症，取得患者的合作。
2.各種醫療器材準備。
3.環境準備須按小手術要求進行。
注意事項
注意併發症的防治。
1.機械性靜脈炎
（1）原因：導管的型號和血管的粗細不適合；穿刺側肢體過度活動；導管的材料過硬；穿刺者技術不熟練；導管尖端位置異常；患者狀況不佳；進入頭靜脈。
（2）預防：熟練穿刺技術；合理選擇導管型號；避免直接觸碰導管。
（3）處理：休息時抬高患肢；避免劇烈活動；冷/熱濕敷，20min/次，4/d；輕微活動（握拳/松拳）；若3d後未見好轉或加重，應拔管。
2.化學性靜脈炎
（1）原因：刺激性藥物、pH或滲透壓超出正常範圍、不合理的藥物稀釋、輸注速度過快、微粒、導管留置時間過長或導管尖端位置異常。
（2）預防：確認導管尖端位置；充分的血液稀釋；合理的藥物稀釋；濾器的套用。
（3）處理：通知醫師，拔管。
3.細菌性靜脈炎
（1）原因：洗手方法不正確；皮膚消毒方法不正確；未遵循無菌操作技術要求；穿刺時導管被污染；敷料護理不良。
（2）預防：嚴格無菌技術。
（3）處理：通知醫師，根據原因處理，包括細菌培養、使用抗生素、拔除或更換導管。
4.血栓性靜脈炎
（1）原因：導管的型號和血管的粗細不適合（導管外周形成血栓）；穿刺時損傷血管內膜（血管內膜形成血栓）；封管技術不當（導管尖端及導管內形成血栓）。
（2）處理：熱敷；尿激酶溶栓；拔管。
5.穿刺點感染
（1）症狀：分泌物，紅、腫、痛，無全身症狀
（2）原因：未嚴格實施無菌技術；皮膚消毒不良；敷料護理不良；洗手技術差；免疫力低下。
（3）處理：嚴格無菌技術；遵醫囑給予抗生素治療；加強換藥；細菌培養。
6.導管斷裂
（1）原因：
A.體外部分斷裂。未預沖導管，撤導絲時劃傷導管；固定或換藥不當；高壓注射。
B.體內部分斷裂。送導管時鑷子損傷導管或損傷的導絲劃破導管。
（2）預防：不要用力沖管；使用10ml注射器；正確固定；不要在導管處縫合或使用纏繞膠帶；避免使用利器。
（3）處理：
A.體外部分斷裂時修復導管，拔管。
B.體內部分斷裂時，快速反應處理；加壓固定導管，用手指按壓導管遠端的血管或立即於上臂腋部扎止血帶，患者制動；確定位置；行靜脈切開術，取出導管。
7.導管移位
（1）症狀：滴速減慢，輸注泵警報，無法抽到回血，外面導管長度增加，輸液時疼痛，神經異常，呼吸困難，聽覺異常。
（2）原因：過度活動，胸腔壓力的改變，不正確的導管固定。
（3）預防：妥善固定，確保導管尖端位置在上腔靜脈。
（4）處理：觀察導管功能，通知醫師，X線定位，不要重複插入外移導管，更換導管。
8.導管阻塞
（1）症狀：給藥時感覺有阻力，輸注困難，無法沖管，無法抽到回血，輸液速度減慢或停止。
（2）原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經鹽水沖管就用肝素封管；脂肪乳劑沉澱引起管腔阻塞；導管頂端貼到靜脈壁；因患者體位導管打折；靜脈血管內膜損傷。
（3）預防：儘量減少穿刺時靜脈損傷；採用正確的封管技術；輸注脂肪乳劑應定時沖管；注意藥物間配伍禁忌。
（4）處理：檢查導管是否打折，患者體位是否恰當；並確認導管尖端位置正確；用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，否則可致導管破裂或栓塞）；酌情拔管。
方法
靜脈選擇
（1）貴要靜脈：為最直和最直接的途徑，經腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈，達上腔靜脈。穿刺點不如頭靜脈表淺，穿刺時常須觸摸定位。
（2）肘正中靜脈：解剖差異較大，應在穿刺前確認定位。肘正中靜脈匯入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈，達上腔靜脈。若稍有滾動，可將其固定於下方的筋膜上。
（3）頭靜脈：較為表淺，在肘窩處容易進入。在頭靜脈進入腋靜脈處有較大的角度，易引起導管推進困難。頭靜脈可能有分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，常出現導管推進困難。頭靜脈在臂部上升時有窄段，增加了機械性靜脈炎發生的風險。
置管原則
（1）不同的導管生產商均會提供各自產品的詳細操作手冊，必須嚴格按相應的操作手冊進行置管。
（2）PICC置管及置管後護理應由經過專門培訓，具有資質的護理人員進行。
（3）必須嚴格按無菌操作規範進行。
（4）置管後應常規行影像學檢查，確定導管尖端部位，並排除氣胸。PICC導管尖端必須位於腔靜脈內。
（5）必須建立置管登記制度。
置管後護理
（1）護理原則：要求接觸中心靜脈導管的護士必須具備有關使用和維護導管的知識和能力。
（2）敷料更換
①敷料更換應嚴格按操作規範進行。
②紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用於穿刺部位。如果穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。
③嚴格遵守無菌操作及消毒隔離制度。
④操作者嚴格遵照“六步洗手法”清潔雙手。
⑤更換敷料前應先對穿刺點進行評估，確定有否觸痛及感染徵象。
⑥撕敷貼時，注意應順著穿刺方向，切勿沿導管反向撕除，以免導管移位。
⑦更換敷料時，避免對穿刺部位的觸摸，以防污染。
⑧每隔3～4天更換1次敷料，如敷料有潮濕、污染情況或敷料一旦被揭開，應立即更換。
⑨無張力貼上敷料，注意穿刺點應正對透明敷料中央；輕捏透明敷料下導管接頭突出部位，使透明敷料與接頭和皮膚充分粘合；用指腹輕輕按壓整片透明敷料，使皮膚與敷料充分接觸；一邊移除框線一邊按壓透明敷料邊緣（建議在夏天或出汗較多的病人使用高通透率的薄膜）。
⑩在透明敷料的標籤紙上標註更換敷料時間，並將標籤貼於敷料邊緣。
（3）導管沖洗
①PICC必須定期沖洗。
②適當的沖管與封管技術和常規能保證導管內的正壓和導管的完整性。
③小於10ml的注射器可產生較大的壓力，如遇導管阻塞可致導管破裂，因此在測定導管壓力前，嚴禁使用小規格注射器。
④沖洗方法：10U/ml稀釋肝素液，每8小時沖管1次（多用於小兒）；100U/ml稀釋肝素液，每12小時沖管1次（多用於成人）。
（4）導管封管
①SASH原則：在給予肝素不相容的藥物或液體前後均應使用生理鹽水沖洗導管，以避免藥物配伍禁忌的問題，而最後用肝素溶液封管（SASH——S：生理鹽水，A：藥物注射，S：生理鹽水，H：肝素溶液）。
②封管液量：為了達到適當的肝素化，美國靜脈輸液護理學會（INS）推薦封管液量應是“導管+輔助延長管”容積的2倍。通常成人為1～2ml；小兒為0.5～1ml。封管液量應足夠用於徹底清潔導管壁，這對於採血或輸注藥物後尤為重要。
③正壓封管：在封管時必須使用正壓封管技術，以防止血液回流入導管尖端，導致導管阻塞。在注射器內還有最後0.5ml封管液時，以邊推注藥液邊退針的方法，拔出注射器的針頭。在封管後夾閉延長管系統以保證管內正壓。
④注射器選擇：
A.嚴禁使用<10ml的注射器，因為<10ml的注射器可產生較大的壓力，如遇導管阻塞可致導管破裂。推薦使用10ml注射器。
B.如果必須使用小劑量的藥物，應將藥物稀釋於較大規格的容器內或在給藥前先測試導管內張力。方法如下：使用10ml注射器或更大的注射器注射0.9%氯化鈉注射液，如未遇阻力，則可使用小規格注射器，緩慢輕柔注射藥物，如遇阻力應立即放棄這種操作方法並通知醫師，絕不套用力注射任何注射液。
C.帶管出院病人只應配備10ml或更大規格的注射器。
D.醫院或家庭護理使用的注射泵應將壓力標準定於不致引起PICC導管破裂的壓力下，不同規格注射器的壓力值見表1。
⑤嚴禁使用用於放射造影的注射泵。
導管拔除
一般情況下，拔除導管非常簡便。平行靜脈方向，捏住導管尾部，沿直線向外拉，每次5～10cm。當拔管遇有阻力，可暫時固定導管，實施熱敷，直到導管鬆動，最終拔除導管為止。
