結果：營養支持對多發性創傷病人至關重要，對病人切口、骨折的癒合，全身營養狀況的改善起到良好的作用。
結論：我們主張早期以PN為主，一旦腸蠕動恢復後，及時過渡到EN，以減少腸道細菌和內毒素易位，減少併發症的發生。
近年來，隨著對創傷所致代謝改變以及營養支持在多發性創傷中所起作用的認識不斷提高，營養支持已受到臨床醫師的廣泛重視臨床資料：
1 一般資料
本組共15例，男性12例，女性3例，年齡17～44(平均36.5)歲。其中肝破裂合併肋骨骨折、血氣胸3例，行肝破裂修補，血氣胸引流，肋骨骨折胸帶固定；肝破裂合併左股骨骨折1例，行肝右前葉切除，左股骨內固定；小腸破裂、瀰漫性腹膜炎、股骨骨折2例，行破裂小腸段切除，腹腔引流，股骨內固定；脾破裂、左肱骨骨折1例，行脾切除，左肱骨外固定；脾破裂合併肋骨多發性骨折1例，行脾切除，血氣胸引流，胸帶固定；脾破裂，後腹膜巨大血腫，骨盆骨折2例，行脾切除；小腸破裂，合併脛腓骨骨折1例，行小腸破裂段切除，脛腓骨骨折外固定；脾破裂、腦外傷、顱內血腫1例，行脾切除術；小腸破裂、膀胱破裂、骨盆骨折，後腹膜血腫2例，行小腸修補，膀胱造瘺；小腸、結腸多處破裂，後腹膜血腫，骨盆骨折1例，行小腸穿孔修補，右半結腸切除術。
2 營養支持
腸外營養
非蛋白能源根據病情需要給予146～188 kJ(35～45 kcal/kg.d)，由25%葡萄糖和20%脂肪乳劑(SSPC)提供，糖脂能量比為2∶1，氮量0.30～0.40 g/(kg.d)，選擇7%Vamin(SSPC)胺基酸溶液和支鏈胺基酸溶液，並按糖∶胰島素=8∶1加入正規胰島素；適量給予微量元素Addamel，維生素(Soluvite和Vitaliid)；水與電解質按出入平衡供給。所有成分配製成全營養混合液(TNA)，持續12～14 h輸完。輸入途徑為鎖骨下靜脈6例、頸內靜脈5例和外周靜脈4例。抗生素等其他藥物另外選擇周圍靜脈途徑輸入。隔日檢測肝腎功能、電解質、血糖和血脂，根據檢測結果調整電解質、補液量，並適量輸入人體白蛋白和血漿；低血容量者予以全血。TPN時間最長9天，最短5天，平均6.5天，逐漸過渡到腸內營養(EN)。
3.腸內營養
根據病情及胃腸功能恢復情況，儘早由PN改為EN。本組經鼻胃管8例，經空腸造口管3例，用福爾凱微量泵緩慢注入安素(雅培公司產品)溶液和能全力(Nutricia公司產品)，另4例經口服營養。腸內營養支持維持到經口服可維持基本生理需要為止。平均腸內營養時間為10天。
4.結果
所有病例在PN期間均無輸液反應，無導管感染或其它導管併發症；EN期間，無腹脹、脹瀉、腹痛現象發生。12例在術後第一天肝功能無異常。3例肝破裂病人，膽紅素平均升高達201 μmol/L，其中直接膽紅素升高達97 μmol/L;肝臟酶學指標也有升高，ALT平均高達261 U/L，AST為201 U/L。15例尿尿素氮(Uun)濃度明顯升高，平均為265 mmol/L。血電解質以K+變化尤為明顯，平均達7.1 mmol/L；血糖變化在術前、術後不明顯，可能與及時使用胰島素有關。在營養液輸注過程中，血脂並無明顯變化。本組痊癒14例，死亡1例。平均住院日21.2天。
5.討論
嚴重創傷常表現為代謝率明顯升高，能量消耗增加，蛋白分解大於合成，呈現明顯負氮平衡、低蛋白血症和高糖血症。這些代謝改變使機體對能量、蛋白質的需求明顯增加。有研究表明，創傷程度越重，蛋白質合成低於分解的情況越嚴重。整體蛋白質分解增加可達40%～50%，尤其是骨骼肌，其分解率可提高到68%～113%。本組病例在內臟損傷的同時，還合併各部位的骨折、皮膚和肌肉組織的挫裂傷，均有不同程度的高分解代謝狀態出現。有3例病人術後24 h尿尿素氮濃度上升高達310 mmol/L，15例病人尿尿素氮(UUN)濃度均值為265 mmol/L，血K+平均為7.1 mmol/L，提示有大量組織蛋白的分解。此時用於手術、創傷後的恢復及骨折的癒合的氮量要比非多發性創傷大得多。若營養支持不當，可影響重要臟器功能，並可影響骨折的癒合。因此，我們在PN期間，調整總氮量為0.3～0.4 g/(kg.d)，並注意微量元素、維生素的補充。Berry〔2〕的研究表明，微量元素及維生素應2倍於常規量。如每天給予鋅400 mg，能促進傷口的癒合，速度加快2倍〔3〕。因此，我們在PN中，每天輸入Addamel、Soluvita和九維他各2支，並予以維生素C 3～5 g，並注意電解質的補充。我們在術後2周骨折處攝片複查，發現骨折斷端顯著增生，癒合良好。雖然這些研究的病例數較少，倘缺乏前瞻性對照研究，但結果提示恰當的營養支持促進了機體蛋白的合成，加快了骨折的癒合。有研究表明，傷情越重，能量消耗值越高。本組資料中根據Harris-Bendict公式計算出基礎能量消耗(BEE)〔1〕，再乘上能量的臨床校正係數2.0，約每日每千克體重146～188 kJ(35～45 kcal)，從而初步制訂病人的能量需要，為臨床營養支持提供參考依據。我們的病例資料表明，採用充足的能量補給，才使病人贏得了進一步治療的時間和臟器功能恢復的機會。
曾有實驗和臨床研究表明，長鏈脂肪乳劑體內代謝可影響膽紅素代謝，可能機制是，外源性輸入脂肪乳劑，可導致血漿游離脂肪酸(FFA)含量升高，而FFA再經白蛋白轉運後才能在體內氧化代謝〔4〕。而游離脂肪酸就會與膽紅素髮生競爭結合，並將膽紅素置換出來。因此，對已存在高膽紅素血症的病人給予脂肪乳劑補充時就受到了限制。但也有研究表明，脂肪乳劑對已有肝臟損害的病人並無明顯影響。本組有3例肝破裂合併多根肋骨骨折，曾一度出現肝功能損害，ALT和AST分別為261 U/L、201 U/L；總膽紅素201 μmol/L，直接膽紅素97 μmol/L。在含有脂肪乳劑的PN期間，我們對3例病人進行監測血脂和肝功能的變化，結果顯示，膽紅素有明顯下降，肝臟酶學指標也有顯著改善，提示適量脂肪乳劑在肝臟損害病人中的短期PN支持，是安全的，但應注意定期監測血脂和肝功能的變化。
