手術名稱
結腸損傷部外置造瘺術
別名
結腸外置造口術；結腸損傷部外置造口術
分類
普通外科/結腸手術/結腸、直腸損傷的手術
ICD編碼
46.0301
概述
結腸損傷部外置造瘺術用於結腸損傷的手術治療。 結腸傷是較常見的腹內臟器損傷之一，僅次於小腸傷。幾乎所有的結腸傷都是腹部穿透傷的繼發傷。結腸鈍性傷僅占3%～5%，直腸傷占結腸直腸傷20%以下。
結腸直腸傷的特點：①結腸和直腸是含菌數最多的腹內臟器，據測定，每克糞便含厭氧菌約1011～12，大腸桿菌108，厭氧菌對絕大多數抗生素已產生抗藥性；因此，一旦損傷，極易感染；②結腸壁薄，特別是右半結腸，血循環差，損傷後癒合能力遠不如小腸；又由於其生理生化特性，結腸術後常發生腸脹氣而致吻合口漏，造成嚴重的腹內感染；③直腸下端周圍組織間隙多，內充填較多的疏鬆脂肪結締組織，血運差，損傷後感染易向周圍組織擴散；升、降結腸較固定，後壁位於腹膜後，損傷後易漏診而造成嚴重的腹膜區感染；④結腸直腸傷常伴有其他組織器官損傷，給診斷及治療造成困難；⑤結腸直腸鈍性傷易漏診或誤診，處理不及時，易造成不良後果。有報導結腸直腸傷後感染率高達25%以上，認為感染是術後死亡和併發症發生的主要原因。因此，結腸直腸傷的早期診斷、及時而有效的處理是非常重要的。
結腸相關解剖
結腸長約1.5m，約為小腸的1/4。結腸外觀上有4個特徵，易與小腸鑑別：①結腸帶：是結腸壁縱肌層集聚而成的3條縱帶，自盲腸端至乙狀結腸直腸交界處；②結腸袋：因結腸帶較短而結腸較長，引起腸壁皺縮成囊狀；③脂肪垂（腸脂垂）：是結腸的髒層腹膜下脂肪組織集聚而成，沿結腸帶分布最多，在近端結腸較扁平，在乙狀結腸則多呈帶蒂狀；④腸腔較大，腸壁較薄。結腸分為盲腸、升結腸、橫結腸及乙狀結腸等。結腸的功能主要是吸收水分和儲存糞便。吸收作用以右半結腸為主，因其內容物為液體、半液體及軟塊樣，故主要吸收水分、無機鹽、氣體、少量的糖和其他水溶性物質，但不能吸收蛋白質與脂肪。若右半結腸蠕動降低，則加強吸收能力；橫結腸內若有硬的糞塊，常導致便秘。左半結腸的內容物為軟塊、半軟塊或固體樣，故僅能吸收少量的水分、鹽和糖。若左半結腸腸蠕動增強，則降低吸收能力，常有腹瀉或稀便。結腸黏膜僅能分泌黏液，使黏膜潤滑，以利糞便通過。切除結腸後，吸收水分的功能逐漸由迴腸所代替，故主要對切除結腸的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性代謝障礙。
盲腸位於右髂窩，為升結腸的起始部，與迴腸末端相接，在其後下端有盲管狀的闌尾。迴腸突入盲腸處的黏膜折成唇狀為回盲瓣，它具有括約肌的作用，可防止腸內容物反流。盲腸全被腹膜所覆蓋，故有一定的活動性。若活動範圍過大，可形成移動性盲腸，並可發生扭轉，也可進入疝囊中。升結腸是盲腸的延續，上至肝右葉的下方，向左彎成結腸肝曲，其移行於橫結腸。升結腸前面及兩側有腹膜覆蓋，位置比較固定。但後面以蜂窩組織與腹後壁自右腎和輸尿管相隔。結腸肝曲內側稍上方有十二指腸降部，在右半結腸切除時，切勿損傷十二指腸，特別是有粘連時更應注意。橫結腸自結腸肝曲開始，向左在脾下極變成銳角，形成結腸脾曲，向下連線降結腸。橫結腸全被腹膜所包裹，並形成橫結腸系膜，同時藉此系膜連於腹後壁。結腸脾曲的位置較高，上方與胰尾及脾相接近，在結腸切除時須注意對胰、脾的保護。同樣，在脾破裂大出血及巨脾切除時，也應隨時防止結腸脾曲的損傷。降結腸自結腸脾曲開始，向下至左髂嵴處與乙狀結腸相接。降結腸與升結腸大致相同，只在前面和兩側被以腹膜。由於升、降結腸的後面均在腹膜之外，故在腹膜後有血腫存在時，須游離結腸探查其腹膜外部分，以免遺漏造成嚴重後果。乙狀結腸起自左髂嵴，至第3骶椎上緣連於直腸。乙狀結腸的系膜比較長，故活動性較大，可能成為腸扭轉的誘因之一。
右半結腸的血液供應來自腸系膜上動脈分出的結腸中動脈的右側支、結腸右動脈和回結腸動脈。約25%病人無結腸中動脈，而由結腸右動脈的一支代替，有的病人有兩條結腸中動脈。橫結腸的血液供應來自腸系膜上動脈的結腸中動脈。左半結腸血液來自腸系膜下動脈分出的結腸左動脈和乙狀結腸動脈。靜脈與動脈伴行，最終注入門靜脈。有的結腸左動脈與結腸中動脈之間無吻合，也很少有邊緣動脈，此處稱Roilan點，手術時應加注意。淋巴管也與血管伴行，經過腸系膜上、下動脈根部淋巴管至腹主動脈旁淋巴結，最後注入胸導管。因此，在根治結腸癌時，須將該部結腸動脈所供應的整段腸管及其系膜全部切除。
適應症
結腸損傷部外置造瘺術適用於橫結腸及乙狀結腸活動腸段。
術前準備
1.抗休克 伴有休克的結腸傷，其病死率可高達80%。因此，術前積極而有效的抗休克在結腸傷的治療中具有重要的意義。
2.抗生素的套用 目前多主張聯合用藥，如慶大霉黴素和氯林可黴素聯合使用，術前開始用藥，術後繼續使用7～8d。
3.胃腸減壓 可防止術後腸脹氣。
麻醉和體位
硬膜外麻醉。平臥位。
手術步驟
1.因橫結腸系膜較長，以行傷段腸襻外置術較安全簡便，若傷口較小，可行縫合後外置。在腸系膜系置一玻璃管支撐。
2.如損傷超過結腸周徑的一半，或結腸系膜的損傷嚴重影響腸壁血循環，需將損傷腸段切除，並做雙管式結腸造口，或將結腸的遠近端分別拉出造口，以後再擇期修復。
術中注意要點
1.腸襻上如有網膜應剝去並還納腹腔，其血管在切斷前均需仔細結紮。
2.腹壁切口不可過小，以防止狹窄，一般為5～7cm。腹膜與結腸襻之間應有良好的固定。
3.橫結腸脾曲及降結腸的損傷，由於結腸的位置深且固定，應將外側腹膜切開，充分游離結腸，使損傷的腸段外置後不致有張力。
術後處理
結腸損傷部外置造瘺術術後做如下處理：
1.非梗阻病例，一般在術後2～3d切開腸壁，造口有糞便排出，需經常更換敷料。
2.手術時做插管減壓者，術後連線引流瓶，並固定好勿使脫出，以免糞便污染腹壁切口，術後3～4d切開結腸時拔除。
3.支撐腸段的玻璃管在術後2周內拔除。不宜過早，以免外置腸段縮進腹腔。
併發症
1.造口腸管內陷
是雙腔造口術比較多見的併發症。主要與外置腸管過短、縫合固定不確切及過早拔掉或滑脫起支持作用的玻璃棒有關。治療方法：將腸管與腹膜縫合處切開，提出內陷的造口結腸，再與腹膜重新縫合、固定，並經造口腸襻系膜無血管區插入一玻璃棒，抬高結腸，防止回縮。
2.小腸脫出
由於造口腸管與腹膜縫合不確實或殘留的空隙過大所致。治療方法：立即開腹將脫出的小腸還納腹腔，將腹壁切口兩側的皮膚和腹膜縫合、固定。預防方法：除注意術中適宜縫合技術外，還應避免腸管過度脹氣。
3.造口周圍感染
如已有膿腫出現，應即剪去皮膚縫線引流，以免感染向腹腔內發展，同時應加強抗生素及全身治療。
