紹興市人民政府辦公室通知
紹興市人民政府辦公室關於印發紹興市區新型農村合作醫療制度實施辦法的通知
紹政辦發〔2010〕169號
各縣（市、區）人民政府，市政府各部門：
《紹興市區新型農村合作醫療制度實施辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
紹興市人民政府辦公室
二〇一〇年十二月三日
紹興市區新型農村合作醫療制度實施辦法
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實省委、省政府《關於深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（浙委〔2009〕81號）和市委、市政府《關於紹興市深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（紹市委發〔2009〕102號）檔案精神，進一步完善紹興市區新型農村合作醫療制度，提高農民民眾的醫療保障水平，促進市區經濟社會和諧發展，根據《紹興市人民政府關於進一步完善新型農村合作醫療制度的意見》（紹政發〔2010〕60號），結合市區實際，制定本辦法。
第二條 市區（含越城區、紹興經濟開發區、袍江新區、鏡湖新區）範圍內新型農村合作醫療制度的實施，適用本辦法。
第三條 市區新型農村合作醫療遵循政府組織引導，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主，互助共濟、以收定支、保障適度的原則。
第四條 以下人員可以戶為單位，以行政村（社區）為整體參加市區新型農村合作醫療：
（一）戶籍在市區的農業人口，在自願的前提下，不論是成年人還是在校學生，都必須以家庭為單位“整戶參加”；
（二）戶籍在市區，被徵用土地後“農轉非”，但未參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保障和未成年人醫療保障的人員，允許以戶為單位自願參加新型農村合作醫療。
第二章 組織機構和職責
第五條 市區新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱“管委會”）負責市區新型農村合作醫療的組織指導和協調工作。管委會下設辦公室（以下簡稱“合醫辦”），承擔管委會的日常工作。
第六條 市區新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱“管理中心”）的主要職責是：
（一）指導各鎮（街道）開展新型農村合作醫療工作；
（二）負責市區新型農村合作醫療基金的使用和管理，定期對基金的運行情況進行分析，定期向社會公布基金的收支和使用情況；
（三）負責對定點醫療機構執行市區新型農村合作醫療政策和規定的情況進行監督、檢查和考核；
（四）做好新型農村合作醫療檔案管理。
第七條 越城區和紹興經濟開發區、袍江新區、鏡湖新區均應成立由相關部門組成的新型農村合作醫療管理委員會，協調開展本區域範圍內的政策宣傳、籌資和其他組織管理工作。
第八條 各鎮政府、街道辦事處均應成立新型農村合作醫療管理小組，配備合作醫療專管員。鎮（街道）的主要職責是：
（一）做好轄區內新型農村合作醫療制度的組織實施和宣傳發動工作，確保轄區內參加新型農村合作醫療人口比例達到規定要求；
2011年轄區內農業人口參加新型農村合作醫療人口比例達到98%以上。
（二）負責轄區內參加新型農村合作醫療人員（以下簡稱“參合人員”）經費的收繳及登記工作，同時確保本級財政補助資金及時足額到位。
（三）協助管理中心做好參合人員身份確認以及在辦理審批、審核過程中有關問題的調查處理工作。
（四）完成上級政府和部門下達的其他工作任務。
第三章 資金的籌集和管理
第九條 市區新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，同時鼓勵企業、社會團體和個人捐贈資金。
第十條 市區新型農村合作醫療的籌資標準：
（一）市區新型農村合作醫療籌資標準要與市區經濟社會的發展水平相一致，年人均籌資額占上年農民人均純收入比例達到全省前列。政府和個人出資比例原則上按上年實績或全省平均比例確定；
2011年度按每人430元籌集，其中參合人員個人繳納135元（戶內未成年人個人繳納90元），鎮財政補助每人60元，其餘由市級財政承擔（參合人員健康體檢經費另行安排）。
（二）參合人員持有《紹興市最低生活保障社會救濟證》或《紹興市困難家庭救助證》、持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級以上，其個人應繳納部分費用由政府全額補助，市、鎮兩級財政各承擔50%。
（三）參合人員中已領取計畫生育優惠證的雙農獨女戶，給其父母每人每年補貼10元，補貼所需費用在計畫生育公益金中列支，由所在鎮（街道）計畫生育辦公室在籌資完成後核發。
（四）參合人員應繳納個人部分費用，村級集體經濟較好的也可給予適當補助。
第十一條 市區新型農村合作醫療基金由個人繳費資金、集體扶持資金、政府補助資金以及社會捐助資金和利息等組成。其中個人繳納部分資金按整戶參加的原則由各鎮政府、街道辦事處以行政村（社區）為單位收繳，政府補助的資金由各級財政按規定劃撥。
第十二條 設立市區新型農村合作醫療基金財政專戶，實行收支兩條線管理。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金，也不得用於平衡財政預算。設立市區新型農村合作醫療基金支出戶，由管理中心負責管理，並接受管委會的監督。
第十三條 新型農村合作醫療基金以自然年度為單位收繳，每年的第四季度為繳費期，全年費用一次繳清，限定於每年的1月10日前全部資金收繳入庫。由鎮（街道）負責收繳的資金及鎮（街道）需配套的資金應在收繳入庫截止日之前繳入紹興市城鄉居民醫療保障基金財政專戶，市級財政配套資金在參合人員核定後於1月底之前到位。
第十四條 新型農村合作醫療基金主要用於支付參合人員的住院醫療費用、特殊病種門診醫療費用、二級及以上定點醫院中藥飲片及中醫診療項目門診費用以及市區鎮（街道）社區衛生服務機構（衛生院）的門診醫療費用。
第十五條 市財政部門負責市區新型農村合作醫療基金的籌集和對基金預算的審核。市財政、審計等部門要加強對市區新型農村合作醫療基金使用、管理情況的監督檢查。
第四章 參合人員的待遇和費用結算
第十六條 參合人員按規定享受醫療費用報銷待遇。享受待遇的時間為繳費次年的1月1日至12月31日。凡在規定繳費期限以後要求參加的，須在下一結算年度才能繳費參加合作醫療並享受相應待遇。對新出生的嬰兒、大學生及退伍軍人回鄉須在戶籍落實後30日內，經申請可參加新型農村合作醫療，並於繳費次月享受合作醫療相應待遇。
第十七條 參合人員的用藥範圍、醫療服務項目、門診特殊病種範圍等，參照紹興市區城鎮職工基本醫療保險制度執行。同時將肺結核病納入“新型農村合作醫療”特殊病種管理。
第十八條 以下情況不列入市區新型農村合作醫療基金報銷範圍：
（一）在浙江省基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和支付標準範圍以外的醫療費用；
（二）未按規定就醫所發生的醫療費用；
（三）家庭病床費用及康復性醫療費用；
（四）因違法犯罪、自殘或自殺、鬥毆、酗酒、吸毒等行為發生的醫療費用；
（五）因機動車交通事故、工傷意外、醫療事故及有其他賠付責任發生的醫療費用；
（六）群體性食物中毒或突發公共衛生事件所需的醫療費用；
（七）治療不孕不育、計畫生育手術及其併發症的費用；
（八）出國、出境期間發生的醫療費用；
（九）參合人員被暫停享受合作醫療待遇期間發生的醫療費用；
（十）其他按規定不予支付的醫療費用。
第十九條 住院和特殊病種門診醫療費補償標準：
（一）在一個結算年度內，參合人員住院和特殊病種門診醫療費用設定醫療費起付線標準、年度基金補償最高限額，對於在同一年度內多次住院的，發生的符合補償範圍的醫療費用實行分次補償、累計計算。特殊病種門診醫療費用的結算辦法參照住院補償辦法。
（二）按醫療機構的不同等級設立起付標準，市區鎮（街道）社區衛生服務中心（衛生院）為300元，其他醫療機構為800元。起付標準以下的醫療費用由參合人員個人自負。
2011年度的具體補償標準為：
1.成年人在市內定點醫療機構住院的，起付線以上補償70%；
2.未成年人在市內定點醫療機構住院的，起付線以上至6萬元補償80%，6萬元以上補償90%。
（三）2011年參合人員在外地醫院就醫的費用，按以下規定補償：
1．參合人員經市區二級以上定點醫院辦理轉院備案手續後，轉外地特約醫院，其住院發生的符合補償範圍的醫療費用按統籌區補償標準的90%給予補償；
2．未辦理轉院備案手續直接去外地特約醫院住院的，按統籌區報銷標準的70%給予補償；
3．到外地非特約醫院住院的，按統籌區補償標準的60%給予補償；
4．在營利性醫院診治的醫療費用不予補償。
（四）住院期間發生轉院，起付標準按一次計算，從低級別醫院轉往高級別醫院時，起付標準按高級別計算；從高級別醫院轉往低級別醫院時，起付標準不再調整。
（五）對參加“新型農村合作醫療”的有妊娠合併症、併發症等高危因素的孕產婦，其住院分娩發生的費用納入新型農村合作醫療住院補償範圍。
（六）經市區三級醫療機構確診，管理中心同意，並辦理申報備案手續的特殊病種人員，在核准的定點醫療機構治療產生的特殊病種門診醫療費用，補償標準同住院醫療費用。一個結算年度內限申請一個病種及併發症，根據本人意願確定一家二級及以上定點醫院診治。
（七）2011年度住院和特殊病種門診醫療費用合併年度累計補償封頂線（最高支付限額）為7.3萬元。
第二十條 普通門診醫療費補償標準：
（一）參合人員在市區鎮（街道）社區衛生服務中心（衛生院，含所轄服務站）門診診治的，國家基本藥品目錄和省增補的非基本藥品目錄內醫藥費用補償30%，非國家基本藥品目錄的醫藥費及診療項目補償25%，中藥飲片及中醫診療項目費用補償45%。其補償費用由管理中心根據各鎮（街道）社區衛生服務中心（衛生院）所在區域範圍內參合人員數及實際門診工作量，經考核實行總額撥付。考核撥付辦法由管理中心另行制定。
（二）參合人員在市內二級及以上醫院定點醫療機構門診發生的中藥飲片及中醫診療項目費用補償20%。
（三）2011年度普通門診年度累計補償封頂線（最高支付限額）為450元。
第二十一條 0-14周歲（含14周歲）兒童患急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄等6個病種，享受新型農村合作醫療補償標準後，實際補償率未達到70%的，進入民政醫療救助。具體實施辦法由衛生、財政、民政等相關部門另行制定。
第二十二條 參加新型農村合作醫療人員不得同時參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保障和未成年人醫療保障，重複參加的不能同時享受二項及以上醫療基金補償，個人自繳費用也不予退還。
第二十三條 征繳工作結束後，參合人員因故終止本醫療保障的，其所繳的費用不再退還。
第五章 定點醫療機構的確定和管理
第二十四條 凡具備規定條件的非營利性醫療機構均可向合醫辦申請市區新型農村合作醫療定點醫療機構資格。符合要求的，由合醫辦公布列為定點醫療機構。紹興市內新型農村合作醫療定點醫療機構和市外特約醫療機構由合醫辦選定公布。定點醫療機構管理考核辦法另行制定。
第二十五條 定點醫療機構應做好以下工作：
（一）對就診病人進行身份確認，告知有關新型農村合作醫療政策，按規定辦理入出院手續、掌握入出院標準，嚴格執行本辦法規定的報銷政策。
（二）嚴格執行浙江省基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和收費等有關規定。
（三）按規定做好患者的轉院備案、門診特殊病種申報等工作。
（四）按規定做好就診參合人員的費用結報工作。
（五）配合合醫辦和管理中心做好其他工作。
第六章 監督管理
第二十六條 管理中心違反本辦法規定造成嚴重後果的，由衛生行政部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。
第二十七條 定點醫療機構及其工作人員違反本辦法規定，造成合作醫療基金損失的，由管理中心向其追回損失，並視情節輕重作出責令限期整改、中止或者取消其定點醫療機構資格的處理。
第二十八條 參合人員有冒用、偽造、出借合作醫療證及個人信息卡等行為，或偽造、塗改醫療費用收據、病歷、處方、檢查報告以及其他證明材料，弄虛作假獲取醫療費報銷的，應追回其已經報銷的醫療費用。觸犯法律的，依法追究其法律責任。
第七章 附 則
第二十九條 本辦法由市衛生局負責解釋。
第三十條 本辦法自2011年1月1日起施行。《紹興市區新型農村合作醫療制度實施辦法》（紹政發〔2007〕85號）同時廢止。
