手術名稱
第1肋骨切除術
別名
第一肋骨切除術；first costatectomy；first costectomy
分類
胸外科/胸壁手術/先天性胸壁畸形的手術治療/胸廓出口綜合徵的手術治療
ICD編碼
77.9102
簡介
定義
胸廓出口綜合徵是胸廓入口的鎖骨下血管和臂叢神經受壓所產生的一系列症狀和體徵。
解剖
鎖骨下血管和臂叢神經通過頸腋管到達上肢。頸腋管近側段為斜角肌三角和肋鎖間隙，遠側段為腋段，其分界為第1肋骨的外側緣。頸腋管的近側段上界是鎖骨和鎖骨下肌肉；下界是第1肋骨；前內側界是胸骨緣，胸鎖筋膜和肋喙突韌帶；後外側界是中斜角肌和胸長神經。前斜角肌插入附著在第1肋骨的斜角肌結節，將肋鎖間隙分成兩部分，前部內有鎖骨下靜脈；後部內有鎖骨下動脈和臂叢神經。遠側段是腋管，解剖結構有胸小肌，喙突，肱骨頭。該區域也是潛在的神經血管受壓區。胸廓出口綜合徵神經血管受壓常發生在頸腋管的近側段。
病因
先天性或外傷因素導致解剖異常或動脈硬化所致。常見的壓迫因素有頸肋、第1肋、前斜角肌、鎖骨、硬化的動脈血管等。
頸肋，為常見原因，起自第7頸椎，游離端位於前、中斜角肌之間。壓迫臂叢神經，發生頸肋綜合綜合徵。（cervical rib syndrome）。
第1肋畸形，同時伴前、中斜角肌肥大，腱樣化，或附著部位異常，使斜角肌三角間隙變小，引起前斜角肌綜合徵（scalenus anticus syndrome）。
肋鎖間隙狹窄，肩後伸牽拉時，鎖骨下血管受擠壓，引起肋鎖綜合徵（costoclavicular syndrome）。
上肢過度外展時，胸小肌外緣壓迫鎖骨下動脈，引起過外展綜合徵（hyperabduction syndrome）。
臨床檢查方法
（1）Adson試驗或稱斜角肌試驗：讓患者深吸氣後屏氣，頸完全伸展，面轉向一側，使前、中斜角肌拉緊，減小了斜角肌間隙，壓迫鎖骨下血管神經，出現橈動脈搏動減弱或消失，表明有壓迫。
（3）上肢過度外展試驗：上肢外展180°，上肢血管神經被周圍的胸小肌腱、肱骨頭壓迫。陽性為橈動脈搏動減弱。
（2）肋鎖試驗（Eden試驗）：雙肩向下拉，向後，使第1肋骨與鎖骨靠近，肋鎖間隙縮小，壓迫神經血管束產生症狀。
（4）雙臂間歇疼痛試驗：雙肩向上向後，雙臂抬高到水平位，雙肘彎曲成90°，隨著手運動，如存在受壓，手部、前臂出現麻木及疼痛。
（5）尺神經傳導速度（ulner nerve conduction velocity test，UNCV）：行肌電圖檢查，採用針狀電極測定神經傳導。若臂叢神經受壓，則傳導速度減慢，胸廓出口綜合徵神經傳導速度可降為32～65m/s（正常胸腔出口UNCV平均值為72m/s），據此可判斷臂叢神經受壓的程度。
（6）受壓後鎖骨下動、靜脈血栓形形形成，稱Paget schroetter綜合徵，行血管順行或逆行造影檢查可確定診斷。
胸背痛者須與心絞痛鑑別，應做心電圖檢查，必要時做冠狀動脈造影。治療上根據不同的病因，採用不同的手術方法。
適應症
第1肋骨切除術適用於：
1.檢查證實第1肋骨是構成本症的重要因素。
2.肌電圖檢查UNCV小於60m/s。
麻醉和體位
氣管內插管全身麻醉。仰臥位，術側肩下墊高30°，上臂上舉屈肘固定在頭架上或側臥位，術側上臂上舉，前臂用牽引帶包繞，固定在頭頂滑輪上，用2～3kg重量牽引。術中根據顯露的需要，可間歇性增加牽引重量。
手術步驟
1.切口
在腋下沿腋毛下緣，背闊肌和胸大肌之間作一橫切口，長10cm，不切斷肌肉，深達肋外筋膜，避免損傷胸壁到皮下組織的肋間肌皮神經，向頭側解剖，緊靠近外肋間筋膜向上直到第1肋骨。
2.解剖特點
第1肋骨為扁平狀，呈水平位，其前上部有鎖骨下靜脈通過，位於前斜角肌腱附著點旁，之後有鎖骨下動脈，其後端及第1胸椎橫突前有臂叢神經。應仔細辨認神經血管束與第1肋骨的關係，輕柔解剖。
3.方法
游離切除：首先游離開肋骨的前緣，向下推開胸膜，剝離出肋骨的下面，然後在手指的引導下，緊貼肋骨剝離肋骨骨膜，仔細剝離前斜角肌肌腱附著於第1肋骨結節處，骨膜起子保持在骨膜下，將第1肋骨剝離後，在中部切斷，用庫克鉗牽拉第1肋骨前段，與鎖骨下靜脈分離，切斷肋鎖韌帶和第1肋骨附著於胸骨處；第1肋骨的後部分也用庫克鉗夾住，沿肋骨床向後解剖，分離鎖骨下動脈和臂叢神經，用骨膜起子剝離開中斜角肌附著於第1肋骨處，避免損傷胸長神經；繼續顯露胸肋關節，用垂體雙動咬骨鉗咬除肋骨頸、頭部，避免損傷胸1神經和頸8神經根。肋骨骨膜切除或切成段，防止形成骨痂或“新生”肋骨。
