手術名稱
直視二尖瓣交界切開術
別名
直視式二尖瓣分離術；二尖瓣狹窄直視切開術
分類
心血管外科/後天性二尖瓣狹窄手術
編碼
35.1202
概述
二尖瓣狹窄直視切開術可以直接切開交界融合，剔除較大的鈣斑，恢復瓣葉的活動度；同時，可以分離增粗與融合的腱索與乳頭肌，解除瓣下的狹窄梗阻，較為徹底地解除二尖瓣狹窄。
適應症
由於人工心肺機的日益完善，心肌保護的進步，在有設備條件的醫院，閉式擴張分離術逐步被直視手術所替代。因此，凡適合閉式擴張術者都可考慮做直視二尖瓣交界切開術，此外，具有下列病變時，應選擇直視二尖瓣交界切開術。
1.二尖瓣裝置局部的病變程度 病史較長，開瓣音不清脆；超聲心動圖檢查提示交界粘連、瓣葉增厚或輕度鈣化，瓣下結構融合、粘連，但尚無明顯短縮，二尖瓣總體活動尚好，無或僅有輕微反流病人。
2.房顫 有長期房顫病史，左房顯著擴大，伴有肺動脈高壓與右心室肥厚勞損的病人，特別是合併三尖瓣功能性關閉不全時，應在直視下解除二尖瓣狹窄，同時施行左房摺疊術與三尖瓣成形術。
3.左房血栓 超聲檢查發現左房血栓，或有動脈栓塞的臨床表現和反覆發生的病史。
禁忌症
1.感染性心內膜炎。
2.風濕活動期。
3.二尖瓣狹窄合併二尖瓣關閉不全，以及輕度主動脈瓣狹窄或關閉不全，雖不一定作為二尖瓣閉式擴張或直視切開術的禁忌證，但若這些病變已使左心室肥厚擴大，就應列為單純二尖瓣切開術的禁忌證。
4.不適合體外循環手術者，如妊娠婦女。
術前準備
除同閉式二尖瓣擴張術的病人進行術前準備之外，還應為體外循環做相應的準備，如充分備血，近期複查血球壓積和血鉀、鈉、氯等生化項目，以及心、肺、肝、腎等重要臟器功能測定。
麻醉和體位
仰臥位。全身麻醉，氣管插管維持呼吸。
手術步驟
1.切口
胸部正中切口。縱行切開心包，上達升主動脈的心包反折處，下至膈肌，並在切口的止點向左、右兩側各做一斜向外方的膈面心包切開，以增加顯露。
2.心臟大血管表面探查
①核對術前診斷，注意心臟各房室大小，大血管粗細和心臟及大血管表面有無震顫及其發生的時期、部位、強度；②有無提示合併二尖瓣關閉不全和其他瓣膜病變的徵象，二尖瓣狹窄在左心室可觸及舒張期震顫；③有無動脈導管未閉、左上腔靜脈及主動脈壁鈣化，以免影響體外循環和插管。
3.建立體外循環和心肌保護
主動脈或股動脈、上、下腔靜脈分別插管後建立體外循環，右上肺靜脈插管至左房行左心引流減壓。並行循環降低全身溫度，鼻咽溫降至32℃以下時，束緊下腔與上腔靜脈束帶，或用套囊的插管使套囊充氣，以阻斷上、下腔插管外的回心血流。在升主動脈根部做荷包縫合，插入心肌保護液灌注針頭。驗證主動脈插管開口朝離心方向，暫時降低體外循環灌流量，以降低升主動脈壓力，在插管近心側適當離開插管處，鉗夾升主動脈，逐漸阻斷之。以平均動脈壓的壓力，快速灌注4℃心臟停跳液。並在右房壁做小切口，引出從冠狀靜脈竇回流的液體，減少心臟內張力，並避免過多液體進入體內。同時，心臟表面用薄紗布覆蓋後放置冰泥，加強對左、右室和心臟膈面的局部降溫。在插針灌注心臟停跳液時，若見左心室膨脹，應立即用手握控，同時，加強左心引流管吸引，以降低左室腔張力。停搏液首次用量10～15ml/kg體重，以後每間隔20～30min重複灌注1次，含鉀量每次遞減一半，或用冷血心臟停搏液灌注。
4.切開左心房顯露二尖瓣
將手術床向左側傾斜，抬高右側顯露房間溝。在房間溝與右側上、下肺靜脈入口處之間，縱行切開左心房，用左房拉鉤將左房切口前緣牽開顯露二尖瓣。
5.心內探查
①有無血栓：顯露左房腔後，首先檢查有無血栓，如有紅栓，可使用心外吸引器吸除，白栓可用海綿鉗取出，附壁機化血栓可用刮匙刮除，去除表面易脫落的組織，但不必強行剝離，以免造成心房壁破裂。如果左心耳柔軟，則用手指從外部將其頂向心房腔翻轉，徹底顯露心耳內壁，通過這種方法，可能發現心耳內含有的小塊血栓，並可從心房內縫閉左心耳。②核實二尖瓣裝置局部病變的程度：目前的超聲心動圖診斷與病理形態學改變的符合率已很高，對鈣化與纖維化兩者的分辨力也較高，X線檢查二尖瓣鈣化常受部位影響等限制，因此，心內探查的重點是鈣化。若在瓣環或瓣下融合處有大片鈣化，則在切開後可釀成後患，如鈣化脫落、瓣葉邊緣缺損、Ⅰ級腱索斷裂等，應放棄直視切開術，改做換瓣術。若二尖瓣裝置局部病變基本符合前述適應證中的要求，則可繼續下述手術步驟。
6.切開二尖瓣狹窄
①切開交界粘連：瓣葉的交界粘連，常呈現出一條增厚的皺褶，可與瓣葉本身區別。用兩把神經拉鉤，對稱均勻地分別牽開前葉和後葉，用小尖刀片沿瓣葉交界粘連皺褶，在前、後葉邊緣的腱索之間，逐漸做銳性分割，每次切開2～3mm，將神經拉鉤做相應移位推進，一般分割到兩側各離瓣環3～5mm處或見到交界處腱索止點為止。②切開瓣下粘連：用兩把神經拉鉤，分別隔開前葉和後葉，顯露瓣下腱索和乳頭肌頂部，用小圓刀片，於附著於前葉和後葉的Ⅰ級腱索之間切開粘連，如增粗的乳頭肌呈指狀，肌腹較長，有相當粗的直徑，為增加瓣膜活動度，可自乳頭肌頂部向下，對稱地做部分縱行劈開。此外，切除自心室後壁發出，止於後葉基底的增粗的Ⅲ級腱索，可增加後葉的活動度。
7.停搏下測試心臟的二尖瓣開閉狀況
①開放程度：完全切開後，如瓣口通過20～40mm直徑的探條，則口徑已夠大。瓣膜開放時，如見前葉距後葉連同交界區組成的整體，呈袖狀，是二尖瓣裝置整體開放良好的現象；②關閉狀況：觀察二尖瓣是否有明顯關閉不全，可用下列幾種方法中的一種，充盈左心室後觀察：用大號沖洗器，帶一根小橡皮管，從心房插入二尖瓣口中央，注入生理鹽水，充滿左心室後退出；或經升主動脈根部灌注心臟停搏液處插導管（直徑3mm伴2個側孔），加壓灌注生理鹽水，此時用手指壓迫升主動脈根部後外側，使主動脈瓣環、瓣葉扭曲，造成主動脈瓣關閉不全，以便鹽水快速灌入左室腔，並從心包輕壓左室壁，觀察二尖瓣瓣葉膨起，前、後葉接合情況，二尖瓣關閉良好，無反流，應認為二尖瓣關閉不全得到糾正。
8.縫合左心房切口
採用間斷褥式絞鎖縫合，或用聚丙烯線連續縫合左心房切口，令麻醉醫師脹肺，並保持適當張力，使左房內氣體和血液從切口排出後，收緊切口上最後的一道縫線並結紮。同時，見左房引流管的近心段無氣體時，緩慢行左房吸引。
9.開放主動脈+
阻斷鉗排除心內和主動脈根部的空氣
可按如下順序進行：①保持左房引流管的緩慢吸引；②在主動脈根部，原灌注心臟停搏液針孔處，插入排氣槽針；③將手術床向頭低位傾斜；④用手握控左心室，輕抬心尖部，並用拇指輕壓右冠狀動脈開口下方的右冠動脈主幹近端後，逐步緩慢地鬆開主動脈阻斷鉗，開放過程中，手指輕拍心臟後壁，以利排氣。
10.復跳和起搏
開放主動脈阻斷鉗後，若心臟自動復跳，但心率緩慢，則在右心室心外膜縫上臨時起搏導線，起搏心臟；如不能自動復搏，鼻咽溫已達30℃以上，即可電擊除顫，使心臟復搏，待充分排除氣體後，先後拔除左房引流管和主動脈根部排氣槽針。觀察冠狀動脈中有無氣泡遊動，若見氣泡遊動可用擠壓式手法，將氣泡驅至遠端，或用針刺破遠端血管排出。
主動脈根部如不用槽針排氣，也可經原灌注心臟停搏液的裝置吸引排氣。
11.輔助和脫離體外循環
開放上下腔靜脈阻斷束帶後，並行輔助循環的時間一般為主動脈阻斷時間的1/3～1/2。輔助循環期間或停止體外循環後可經食管超聲檢查二尖瓣口及其關閉情況，如仍有明顯二尖瓣狹窄或有中度以上二尖瓣關閉不全，則應重新手術或行瓣膜置換術。停止體外循環後，如心跳有力，血壓正常，則拔除心臟各插管。
緩慢注射魚精蛋白中和肝素。詳細檢查心臟各切口有無出血。間斷縫合心包切口的上2/3部分，在縱隔和心包切口下沿放置引流管各一根，按常規縫閉切口。
術中注意要點
1.體外循環和心肌保護的注意要點
後天性心臟瓣膜病人，與先天性心臟病人相比，年齡較大，病史長，心肌儲備功能差，對全身多器官有長期損害性影響，因此，應注意：
（1）心肌保護中，嚴格掌握灌注心臟停搏液的溫度、間隔時間、壓力及確保足量的心肌保護液快速均勻地灌入冠狀動脈，爭取無顫停搏，灌注中避免心臟膨脹，如插針法灌注效果不好，應毫不猶豫地切開主動脈行冠狀動脈開口插管灌注。心臟表面放冰泥，心臟復搏後充分行輔助循環，償還氧債。
（2）體外循環中灌注流量與灌注壓並重，年齡50歲以上的病人或術前動脈收縮壓長期處於高水平者，術中灌注壓應達70mmHg，保持足夠的尿量。術前右心功能差，水鈉瀦留者，應加膠體液預充，必要時用超濾法排除過多的水分。
（3）復搏後，強調用正性肌力藥和補充血容量並重，利尿和補充鉀、鎂相輔；在血管內容量基本達到要求後，或末梢循環較差時，開始用擴血管藥物，由小劑量開始，酌情逐漸加大。
（4）縮短手術和主動脈阻斷時間，手術程式規範化，分工明確，配合默契，套用熟練的技術和操作，儘量縮短主動脈阻斷時間。
2.避免損傷瓣膜組織
防止切開交界粘連時切偏，損傷瓣葉或切斷腱索。劈開乳頭肌時防止劈偏致其斷裂，同時，不宜劈開過多，以免影響血供。因通常在指狀乳頭肌的基部有一大的中央動脈，劈開過多時，可能損傷此血管，也可造成乳頭肌基部周圍的心內膜下出血，這兩種情況均可導致乳頭肌功能障礙和心律紊亂。交界切開至瓣環3～5mm處為止，過多的切開可造成關閉不全，故應加以縫合修復。
3.防止栓塞
直視手術的栓子來源除血栓、組織碎屑外，主要是氣栓，防止氣栓的方法同手術步驟。
術後處理
直視二尖瓣切開術是在體外循環與心臟停搏下進行的，因此，對心臟局部和全身其他臟器的不利影響大於閉式擴張術；但如果根據適應證手術，體外循環與心臟停搏的時間一般不長，對大多數病人帶來的影響不大。出手術室時如已拔除氣管插管，其術後處理基本上同閉式擴張術。如果手術與體外循環時間較長，術中心肌保護不力，或術前二尖瓣長期嚴重狹窄，左心室萎縮，心、肺功能差者，術後處理則參考二尖瓣置換術。
併發症
直視二尖瓣切開術後發生的低血壓、心力衰竭、心律紊亂及心包切開綜合徵等併發症，此外，還有如下主要併發症：
1.體循環栓塞
其中包括氣栓或鈣質脫落栓塞，氣栓的預後較鈣栓為好，後者發生的原因為手術切除的鈣斑脫落。氣栓的部位多發生於腦部，除按腦復甦常規處理外，宜及早採用高壓氧艙治療，以促進氣體溶解。
2.二尖瓣關閉不全
該術式引起的關閉不全，如為交界區切開過多所致，術中試驗時，可見交界處，特別是後內交界處有反流。應在該處做帶墊片間斷褥式縫合，至保持切開狹窄後的瓣口能通過20～24mm探條為度。如因切斷Ⅰ級腱索引起，在測試中見水柱狀噴射性反流，復搏後心導管測定跨瓣壓差>4mmHg，經食管超聲心動圖監測，提示中度以上反流，則應考慮行成形術或換瓣術矯正之。
3.出血
主動脈插管引起的破裂，多發生在後壁，為插管直接損傷主動脈壁所致，少數發生在側壁。破裂出血可在插管後立即出現，或在轉流開始後發現。轉流前發現破裂時，立即改做股動脈插管，開始體外循環，全身降溫至30℃以下，阻斷下、上腔靜脈，開放左心引流管並行吸引，使心臟充分減壓後在主動脈破裂口遠心側阻斷主動脈，切開主動脈根部，經冠狀動脈口直接灌注心臟停搏液。待心臟停跳後，切開升主動脈，從主動脈腔內修補破裂口。轉流開始後發現破裂的處理：稍向外拔出主動脈插管，並輕微轉動方向，用紗布輕壓裂口，繼續轉流全身降溫，阻斷與切開主動脈，從冠狀動脈開口灌注心臟停搏液，待心臟停跳後，改主動脈插管灌注為股動脈插管灌注，上移主動脈阻斷鉗至破裂口之遠端，完成心內手術，然後從主動脈腔內修補主動脈破裂口。
