基本概述
白塞病(BD)本質是一種慢性復發性全身性血管炎,病因未明,屬於全身免疫性疾病。特徵性的表現為口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼部炎症。早在“醫學之父”希波克拉底時代就已發現眼炎、口腔潰瘍和生殖器潰瘍之間的聯繫。直到1937年才由土耳其皮膚科教授HulusiBehcet第1個認識並闡述了該病的三聯征。發病原因
病因尚不清楚。美國學者在一些重症患者淋巴細胞中查見HSV-1的染色體組,且將患者淋巴細胞用單純皰疹病毒感染攻擊後,產生較正常人及其他疾病為多的γ-干擾素。根據患者產生對HSV-1的抗體遠較正常人為高的現象,提出白塞病性鞏膜炎可能與HSV-1的感染有關。日本學者套用不同鏈球菌,特別是溶血性鏈球菌的抗原行皮刺試驗,發現該病患者有較對照組高和強的遲發性皮膚免疫反應,甚至可引起該病的復發,而且患者的淋巴細胞與鏈球菌共同培養後,可誘發產生刺激中性粒細胞功能的淋巴因子,所以認為該病可能與鏈球菌有關。有些學者根據約1/3患者過去有結核病史,或當前確診有不同的結核病,部分患者並有強的OT皮試反應,抗結核菌PPD抗體的陽性率及滴度均較對照組高,且部分患者行抗結核治療後取得滿意的療效,認為該病的發生與結核病有密切關係。3種論點皆在深入研究中,尚待做出肯定結論。不排除該病是一異質性疾病,由多種病因引起。發病機制
白塞病性鞏膜炎的發病機制尚未闡明,但可以觀察到存在不同的免疫異常,如中性白細胞趨化性的增強,CD4輔助T細胞比例減少而CD4抑制細胞數目正常,對人黏膜抗體的存在,患者的淋巴細胞在試管內對人口腔上皮細胞有細胞毒作用,半數患者CIC增多、沉積,導致血管炎,很多患者可測得冷凝球蛋白、多克隆免疫球蛋白異常等。這些改變是否與病原間有聯繫,以及諸如抗黏膜細胞抗體是原發性的,抑或繼發產生的,都有待進一步研究。臨床診斷
臨床檢查
白塞病患者可查出許多免疫異常,但缺乏特異性,可出現循環免疫複合物(CIC)升高、補體水平下降、白細胞增多、冷凝球蛋白和γ-干擾素升高,中性粒細胞的趨化活性增加,以及血清IgA、IgG和IgM升高,血清CD4和CD8的比值由正常的2∶1變成1∶1。急性發作時尚有血沉(ESR)增快,C-反應蛋白(CRP)增高。中樞神經系統受累者,腦脊液蛋白及淋巴細胞增多。
1.腦CT檢查半數以上顯示異常。
2.X線檢查胃腸、肺、骨關節X線檢查及動靜脈血管造影,對協助診斷也有幫助。
3.眼底螢光血管造影有助於確定視網膜和視盤病變的程度。
眼部表現
眼部病變可以是白塞病僅有的表現,也可以與其他系統病變尤其是中樞神經系統病變同時存在。眼部病變通常開始侵及一眼,最終累及雙眼,但其中一眼發病更重些。1/3患者有無菌性前房積膿,Behcet將此描述為典型的眼部表現,一般出現在疾病的晚期,並很快消失。無菌性前房積膿與感染性前房積膿的區別在於前者不發生凝結,並可隨體位的變化而移動。前葡萄膜、視網膜和視神經血管性病變比前房積膿更多見。前葡萄膜炎可引起白內障、虹膜後粘連和繼發性青光眼。視網膜血管炎一般累及動靜脈的小分支,出現血管白鞘,以及視網膜內出血、水腫和滲出。視網膜中央靜脈或分支阻塞、小動脈變細和靜脈迂曲擴張。有時可發生漿液性視網膜脫離。視神經血管炎可引起視盤充血或水腫及永久性視神經萎縮。視網膜和視神經血管炎可導致失明。
(1)鞏膜炎:白塞病性鞏膜炎罕見,同樣鞏膜炎伴發白塞病也是罕見的。鞏膜炎患者白塞病的發生率0.68%。鞏膜炎可是白塞病僅有的症狀,引起患者的重視而就醫,經進一步檢查診斷為白塞病。也可以與視網膜血管炎和視盤炎同時發生。對雙眼復發性視網膜血管炎相關的年輕鞏膜炎患者,要重點考慮到白塞病的可能。進行詳細的全身黏膜和皮膚檢查有助於該病的診斷。鞏膜炎活動可以與全身疾病的活動同步。
(2)鞏膜外層炎:鞏膜外層炎在白塞病患者也是罕見的,常在視網膜血管炎和視盤水腫等眼病之後發生。像其他眼部異常一樣,在白塞病的活動期可出現鞏膜外層炎。
非眼部表現
臨床表現除口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼部炎症外,還有侵及皮膚、關節、大血管、胃腸道和中樞神經系統的表現。
口腔黏膜潰瘍直徑2~10mm,呈圓形和卵圓形,基底中央黃色,周圍有紅色暈輪,潰瘍常不止1個地方出現,好發於頰黏膜、唇、齒齦、舌和咽部,潰瘍3~30天癒合。潰瘍易復發,通常不遺留瘢痕。女性外生殖器、陰道,甚至子宮頸和男性陰囊、陰莖的黏膜潰瘍與口腔潰瘍相類似,但復發率低,潰瘍較深,通常遺留有瘢痕。生殖器潰瘍比口腔潰瘍少見。非黏膜性生殖器潰瘍的特徵為出現中央潰瘍的結節病變。
白塞病典型的皮膚受損包括結節性紅斑、膿皰、痤瘡樣丘疹及皮膚過敏。針刺試驗(pathergytest)即針刺、皮內注射空氣或生理鹽水24~48h後出現顯著的紅色腫脹、皮疹、頂端小膿皰或毛囊炎,是為陽性,這些均是皮膚血管炎的非特異性表現。針刺試驗反應陽性,在日本和土耳其患者的陽性率為90%,我國患者陽性率為62.2%。該試驗特異性很高,很少在其他疾病和正常人中呈陽性。白塞病的60%患者可出現類風濕因子(RF)陰性的非遊走性復發性關節炎,不留畸形,好發於膝、踝、腕關節,尤其膝關節最多受累。心血管受累主要是動靜脈阻塞和動脈瘤。幾乎不同部位的大、中、小血管皆可受累。發生靜脈病變是動脈病變的2倍,表現為深靜脈阻塞(常見於上下腔靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、髂靜脈和肝靜脈等)和淺表血栓性靜脈炎。動脈病變多發生鎖骨下、腎、頸和股動脈的狹窄或阻塞。白塞病發生心血管異常者預後不良。可發生胃腸道潰瘍,特別是迴腸下端和右結腸,部分患者的腸道潰瘍進一步發展至穿孔,需進行部分結腸切除和遠端迴腸切除術。10%的白塞病患者中樞神經系受累可引起感覺、運動和神經精神異常。腦膜腦炎可引起頭痛、發熱、頸項強直、腦脊液細胞增多和局部神經功能障礙。
白塞病性鞏膜炎無特異性的血清學和病理學診斷方法,故診斷主要依據臨床。目前國際上常用的診斷標準,為日本白塞病研究會和1990年成立的國際白塞病研究組(ISG)制定的。前者將患者分為完全型和不完全型。出現反覆發作的前葡萄膜炎、復發性口腔潰瘍、多形性皮膚病變和生殖器潰瘍4種主征稱為不完全型;出現3種主征或2種主征及其他一些病變則稱為完全型。ISG的標準為:復發性口腔潰瘍(1年內至少復發3次),加上典型的眼部損害。
下面4項中出現2項者即可確診:
①復發性生殖器潰瘍或生殖器瘢痕;②典型的眼部損害(前葡萄膜炎、玻璃體內細胞或視網膜血管炎);
③皮膚損害(結節性紅斑、假毛囊炎或膿丘疹或痤瘡樣結節);
④針刺試驗反應陽性。當伴有前葡萄膜炎、鞏膜炎、鞏膜外層炎的雙眼復發視網膜血管炎或血管阻塞的年輕患者,應考慮白塞病的可能。懷疑白塞病時,應進行全身的、特別是黏膜和皮膚的檢查及病史的了解。對個別病例,以下諸點可能對診斷有重要意義:皮下血栓性靜脈炎、深靜脈血栓、附睪炎、動脈阻塞和動脈瘤、中樞神經系統受累、關節炎、胃腸道潰瘍及家族史等。
治療方法
尚無有效的根治藥物治療方法。與白塞病有關聯的瀰漫性前鞏膜炎使用NSAID聯合秋水仙鹼(colchicine)0.6mg,2次/d,口服有效。但結節性前鞏膜炎,特別是出現前房積膿者,需加短期糖皮質激素治療。與白塞病有關聯的壞死性前鞏膜炎極為罕見。其治療方法與白塞病的視網膜血管炎的治療類似,除短期大劑量使用糖皮質激素外,需另外加用免疫抑制劑如苯丁酸氮芥(chlorambucil),0.1mg/(kg·d),環磷醯胺(CTX)口服或靜脈滴注及環孢黴素A(cyclosporinA),5mg/(kg·d),待病情穩定後可逐漸減量,一般治療時間1年以上。在治療期間,每2周應行肝、腎功能及血常規檢查,如發現異常,應減藥或停藥。在未明確白塞病病因前,多種藥物的聯合使用可能是當前治療的方向。發生鞏膜炎或前葡萄膜炎者套用散瞳劑。出現並發性白內障可在炎症完全控制下考慮手術。出現青光眼者,應給予相應的藥物治療,手術治療需非常慎重。飲食注意
1、多吃含維他命B的食物,如芝麻、大豆、鮮奶、小麥胚芽等食物。
2、多食清潤之品,使大便通暢,有助於導火邪下行。
3、多吃含維他命C,鈣、鐵的食物,是健康眼睛的必需營養。
4、多吃含維他命A的食物,如胡蘿蔔及綠、黃的蔬菜及紅棗等;
5、應多食素淡果品之類,以清利明目。
6、避免過食辛辣肥甘滋膩之品。
7、忌食腥發之物。
8、戒菸忌酒,以免辛熱助火。