瘢痕簡介
是皮膚損傷癒合過程中，膠原合成代謝機能失去正常的約束控制，持續處於亢進狀態，以致膠原纖維過度增生的結果，又稱為結締組織增生症，在中醫上稱為蟹足腫或巨痕症，它表現為隆出正常皮膚，形狀不一，色紅質硬的良性腫塊。瘢痕的手術治療
1、手術治療原則 除了某些表淺性的瘢痕一般無需給予治療外，其他各類瘢痕組織均因存在不同程度的攣縮畸形和功能障礙而需要治療。顏面部及頸部的瘢痕，除產生畸形和功能障礙外，還可因影響外貌而使患者產生精神上和心理上的負擔。手部的瘢痕以造成功能障礙為主。手背部的瘢痕攣縮，時間稍久即可引致掌指關節背屈及拇指內收畸形，造成所謂的“爪形手”，可使手部功能幾乎完全喪失。身體其他部位的瘢痕攣縮，也可影響到各個肢體或關節的正常活動。 伴有功能障礙的各種瘢痕攣縮，都需要進行治療。從目前的技術條件來講，這種治療僅限於套用外科手術切除瘢痕，以及套用各種整復外科方法（包括植皮等）來修復創面和糾正畸形。有些瘢痕雖然沒有產生攣縮症狀，但由於它引起持續的癢、痛症狀，或經常破潰，也應考慮予以切除修復。深部的瘢痕組織有時也可因收縮而牽拉周圍臟器，產生神經性症狀。這種症狀不易診斷，但如果一旦確診，手術治療的效果還是比較滿意的。對於影響功能活動或形成畸形的較小面積的增生性瘢痕，特別是面部及雙手，應考慮用外科手術切除，予以植皮。但這種切除手術不宜在瘢痕早期充血階段時進行，否則可能引起更多的瘢痕組織增生（特別是在植皮區的邊緣部分）。一般應等待進入退化階段後再進行切除及植皮為妥。
對於萎縮性瘢痕的治療，原則上應儘早進行切除，以解除攣縮狀態，使正常組織復位，然後在創面上進行中厚皮片移植。如面積很大，不適宜與全部切除者，可在攣縮最嚴重的部位進行部分切除及植皮，以促使剩餘繼續收縮而逐漸進入穩定狀態。在經常有潰瘍存在的部位，一般無需等待創面癒合，而應及早進行切除手術。
除使用游離植皮外，在遇到緊貼於骨骼表面的萎縮性瘢痕，或基底血供情況極差的情況下，應考慮套用帶蒂皮瓣移植，以防止再度破潰。帶蒂皮瓣移植包括局部皮瓣轉移、遠位皮管移植、對側肢體交叉皮瓣移植等。
嚴重創傷伴有皮下組織、肌肉或骨骼等深部組織缺損時，待傷口癒合後，長形成低於正常皮膚表面的凹陷性瘢痕。凹陷較輕時僅在體表造成溝狀或碟狀組織低陷，妨礙美觀；嚴重者可與肌腱、肌肉或骨骼組織，或與神經乾等組織直接粘連，有時引起嚴重的功能障礙，或破潰後經久不愈，或產生疼痛等症狀。
2、 手術治療前的幾個注意點 瘢痕的治療，特別是對嚴重燒傷後遺留的廣泛性瘢痕，在考慮採取手術治療之前，必須注意以下幾點。
（1）一般增生性瘢痕不宜過早地進行手術治療，如上所述。但在全面部有攣縮瘢痕時，往往存在嚴重的瞼外翻或小口畸形。在這種情況下，為防止角膜過久暴露而造成嚴重後果，或利於進食，應及早進行局部的瞼外翻糾正術或小口開大術。面部其餘部位的瘢痕，則等待增生期消退後在進行手術治療。此外，對於手部的瘢痕攣縮，筆者主張較早進行手術治療。手術可以選擇在創口癒合2—3個月，局部已無殘餘感染存在，而患者全身情況又許可時進行。這樣就防止了手部產生關節、肌腱的嚴重繼發性畸形。
（2）在創口癒合瘢痕形成早期，往往就開始發生攣縮。這時可以考慮在攣縮最明顯的部位切開；或僅切除部分瘢痕。並予以植皮，以減輕攣縮。以後在按情況治療其餘部位。有時經上述處理後，瘢痕的剩餘部分可能逐漸變成一種穩定狀態，以後亦可不作進一步治療。
（3）手術前，可以給予適當的物理治療和體育治療，如超音波、蠟療等，以使瘢痕軟化。套用理療和體療後，往往可以縮小瘢痕切除的範圍。其他如加壓包紮、中藥治療等亦可選用。
（4）切除瘢痕的範圍應限於影響功能最嚴重的部位，對廣泛性瘢痕攣縮及皮源不足的患者尤應注意此點。若切除過多的瘢痕區，或試圖切除所有的瘢痕區域，則常會發生供皮區不夠等問題。
3、 手術治療方法 外科手術治療瘢痕，需要依照瘢痕的特點而選用不同的方法。
（1）表淺性瘢痕的治療 大部分表淺性瘢痕無需治療，如上所述。但如果發生在面部而有礙外貌完整時，可以慎重考慮手術切除。如面積較小，可以在一次手術中切除和直接縫合；面積較大者，可以套用分期切除和直接縫合。不論一次或多次切除，都應注意將切口及縫合線設計在順皮紋方向上；如遇與皮紋呈直角交錯時，應設計“Z”形切口以整復之，否則就會影響最後效果，甚至導致另一種畸形。大面積表淺性瘢痕的處理較為困難，切除後予以游離植皮的結果在色澤上很難令人滿意，有時還可能因植皮片的收縮而發生不良後果。
（2）凹陷性瘢痕的治療 當瘢痕組織在體表面造成凹陷畸形時，常有皮下組織、肌肉或骨骼組織的缺損。簡單的凹陷性瘢痕僅是線狀瘢痕及其局部區域的低陷；廣泛的凹陷則波及範圍較廣，深度亦更深。要糾正這種畸形，不但要處理皮膚上的瘢痕，而且還要按照凹陷程度輕重採用不同方法來充填缺損，以恢復正常外形。
處理簡單的線條狀凹陷性瘢痕時，可先切除瘢痕表面的一層極薄的上皮組織，而將深部瘢痕組織留下；再在兩側皮下各作一橫行切口，潛行分離兩側皮下組織，拉攏創緣，縫合於深層瘢痕組織的上方。一般凹陷不深的瘢痕套用本法後就可以得到整復。如果凹陷較深，此法就難以奏效。可在切口附近皮下組織中設計1—2塊帶蒂脂肪組織瓣，鏇轉後充填於縫合線的下方。但應注意切勿因此而造成近鄰的另一凹陷畸形。
在處理廣泛的凹陷性瘢痕時，除了切除瘢痕組織外，還需要在凹陷處移植或填入某種組織，以達到改善外形的目的。除了考慮充填的移植組織外，還應注意瘢痕切除後皮膚覆蓋的組織張力問題。在移植組織上方，如果覆蓋的皮膚血供不佳，則移植手術就有失敗的可能。這時局部轉移皮瓣是一個較好方法，但應注意避免造成另一畸形。僅在鄰近皮膚組織來源十分缺少的情況下，才可以考慮遠處皮瓣或皮管的移植。充填的組織可依據需要而定，如真皮、筋膜、脂肪、軟骨或骨骼等均可選用。有時也可套用真皮帶脂肪或筋膜帶脂肪等複合組織進行移植。對大片的凹陷畸形，可以設計皮管進行帶蒂的脂肪組織移植以充填皮下缺損，這種結果常較大塊的游離脂肪移植為佳。一般由於骨骼缺損而造成的低陷，可以套用軟骨或骨骼移植。非生物性的物質如羥基磷灰石、矽橡膠等均可運用。
（3）線狀瘢痕的治療 線狀瘢痕常出現於創傷或外科手術切口縫合後。臨床上常見到一些縫合後的切口瘢痕，不僅中間有一條寬闊的增生性瘢痕，而且兩側還各有一排顯著而突出的點狀瘢痕。這種瘢痕有時僅遺留外形缺陷，但有時也由於直線瘢痕而引起攣縮。在瘢痕增生期還有癢、痛難耐的症狀。處理方法是將線狀瘢痕切除，然後套用“Z”形手術原則形成一個或幾個三角形，這樣解除了攣縮，而且也防止了創口癒合後產生新的攣縮瘢痕。如瘢痕兩側伴有突出的點狀瘢痕，可以多個W成行術修復。
（4）蹼狀瘢痕攣縮的治療 在關節屈面的索條狀瘢痕攣縮，如經過較長時間，則攣縮瘢痕兩側的皮膚及皮下組織可以逐漸伸長，成為蹼狀瘢痕攣縮。此種瘢痕有大有小，大的蹼狀瘢痕常見於頸前側、腋窩、肘窩、摑窩、踝關節前部以及其他部位；小的蹼狀瘢痕可出現在內外眥角、鼻唇溝、口角、手指掌面、指蹼等部位。
有的蹼狀瘢痕也呈環狀出現，在體表孔道開口處，如口角、尿道口、陰道外口、氣管內、外鼻孔、人工肛門外口等處，其主要症狀是造成口徑狹窄，影響正常功能。
蹼狀瘢痕一般均可套用“Z”形手術原則來解除攣縮。手術操作簡單而且效果良好。“Z”形切口的設計系充分利用局部已被拉長的皮膚及皮下脂肪組織交錯互換位置，使蹼消失，並同時解除了攣縮。術後創緣縫合線不成直角，從而防止了再度發生攣縮。一般來說，兩個三角形皮瓣互換位置後，即可完全消滅創面；但攣縮較重者，易位後仍有部分創面裸露，這時可取中厚皮片移植或局部皮瓣轉移修復。
各個部位蹼狀瘢痕的處理，可參閱各有關章節。
環狀瘢痕攣縮也可套用“Z”形手術原則來處理，但通常需作一個以上的“Z”形切開。先天性肢體環狀攣縮也是屬於此類攣縮，亦可套用“Z”形手術原則來解除。
（5）大片瘢痕攣縮的治療 治療大面積瘢痕攣縮的原則，是將該部位的瘢痕部分或全部切除，待攣縮解除後，即在創面上進行皮片移植或套用皮瓣轉移修復。一般攣縮較輕、瘢痕不深的情況，均以採用游離植皮為宜。但如攣縮嚴重，瘢痕緊貼深部組織如肌肉、肌腱或骨骼者，側以採用皮瓣為佳。皮瓣可以來自鄰近組織，或採取遠處皮管或直接皮瓣轉移。這些必須在事前作好治療計畫，充分準備，然後按計畫進行手術。
長時間的瘢痕痙攣縮，特別是幼年時期造成的痙攣，可以影響到肢體肌肉、肌腱、血管和神經以及骨骼等組織的發育，造成短縮及畸形。在這種情況下，切除瘢痕後，常不可能全部解除攣縮。此時切忌用暴力復位，以避免損傷這些組織，或因此把血管口徑拉長變細，阻滯血液循環或拉斷神經而造成嚴重後果。這時應將肢體放置在最大功能的位置上進行植皮，待術後輔以持續牽引及物理治療等糾正之。必要時，可行肌腱延長、關節囊切開、關節韌帶切除等輔助手術，一達到充分松解。
（6）深部瘢痕攣縮的治療 創傷深及體內，如刺傷或彈片傷，常可能在深部組織中形成大量瘢痕組織，它不僅與周圍神經、肌肉等發生粘連，而且還由於攣縮的結果，可以牽引周圍組織發生反射性疼痛和肌肉障礙。處理這種瘢痕時，應注意兩點：
1．瘢痕的位置、範圍及深淺常難在術前確切估計，有時須在手術中方可確定。有時瘢痕與重要器官粘連，難作根治手術，故術前須有充分思想準備。
2． 切除後所產生的空腔，應設法利用組織充填消滅之，否則又將形成新的瘢痕攣縮。這類充填組織以採用脂肪組織進行移植較好；游離的脂肪塊或帶蒂的脂肪組織均可達到治療目的，而以後者更佳。
（7）增生性瘢痕 手術治療只用於有功能障礙或形態改變時。手術原則為切除瘢痕，充分松解，矯正畸形，以皮片或皮瓣覆蓋創面。對瘢痕面積大、皮源缺乏的病例，可只切開或部分切除瘢痕，只求徹底松解攣縮，以皮片修復缺損；殘餘的增生瘢痕，因張力消失，可逐漸自行軟化。
（8）瘢痕疙瘩 眾所周知，手術切除瘢痕疙瘩極易復發，且復發後常較過去增大。因此許多學者認為，單純的手術切除治療瘢痕疙瘩無意義，需結合其他方法進行綜合治療，方可取得較好療效。
Hynes介紹將瘢痕疙瘩消除至與周圍皮膚相平，再行刃厚皮片移植。但他指出，被削瘢痕必須成熟並呈蒼白色；否則，術後將重新發生纖維化過程。為防止供皮區形成瘢痕疙瘩Ketchum建議採用刃厚皮片（0.02—0.025cm），且供皮區應選術後可加壓的部位。
不論採取何種手術方法，在瘢痕疙瘩切除後嗣，必須儘量減少組織損傷、血腫、壞死組織、死腔、感染和張力。因為張力增加可刺激成纖維細胞增生。
在筆者對瘢痕疙瘩的治療中，常常採用下述兩種方法：①瘢痕疙瘩病變範圍內部分切除，周緣保留一條殘餘瘢痕。因為有跡象表明，殘餘的瘢痕不增加復發率，同時大大減少了病變的面積和體積，為進一步的局部藥物治療創造了條件。②對範圍較大的瘢痕疙瘩，採用瘢痕疙瘩表面表皮作為瘢痕疙瘩切除後的皮膚移植物，以避免取皮知造成新的創傷。
