概述
近20年來,隨著對喉發聲功能的生理和病理學認識的提高,以及嗓音疾病的診治技術的發展,如動態喉鏡檢查、喉顯微手術、雷射手術等的完善,使喉外科手術達到既能切除病變,又保存或改善嗓音功能的目的。因此在喉外科基礎上發展起來的以改善嗓音為目的的嗓音外科,在世界範圍內得到了廣泛的推廣。VonLeden等(1989)指出嗓音外科是“為改善嗓音而設的嗓音系統的美學外科(aestheticsurgery)”,就是通過外科手術技術達到恢復或重建喉的發聲功能,使嗓音達到清晰、洪亮、悅耳、有韻律,並符合其年齡性別特點的目的。嗓音外科包含的主要外科技術有:①聲帶良性病變的摘除術;②單側聲帶麻痹的中線內推術、音調異常矯治手術;③喉返神經麻痹的神經移植或神經肌蒂移植術;④喉腫瘤喉部分切除發音重建術。
聲帶的振動機制
當聲帶處於發聲狀態時,聲帶的振動是一種周期性的現象,表現為聲帶韌帶游離緣的分開與接近(圖9.6.7.2.1-0-2)。目前聲帶的振動機制尚沒有完全清楚,存在有眾多的學說,其中以肌-彈力學說最具有說服力。肌-彈力學說的基本理論是:聲帶振動是在呼氣流作用下的一種被動運動,呼氣流是聲帶振動的動力系統;聲帶是振動體,通過聲帶振動將呼氣流轉化為振動氣流從而產生喉基音。傳統的觀念認為聲帶振動的發生類似於氣流的伐門機制:當聲門下壓與聲門上壓(聲門閉合力量)之間的力量不平衡時,即聲門下壓高於聲門上壓時,聲門開放,呼吸氣流迅速通過狹窄的聲門而推動聲帶黏膜波動。
高速攝影圖像顯示:發聲時聲帶黏膜的波動是一種波浪式的運動,運動從聲門下開始,逐漸到聲帶游離緣,然後到達聲門上(圖9.6.7.2.1-0-3)。因此嗓音外科有兩個重要的概念:聲帶黏膜的柔軟性,黏膜層與韌帶層的可移動性,這兩方面是產生聲帶黏膜波的保證。聲音是由聲帶游離緣振動引起空氣振動產生的,理論上,這是一種完全穩定的周期性現象,但在實際是,即使是在一個聲音完全正常的喉,也可觀察到一些微小的擾動,這種擾動是由於雙側聲帶在生物學結構上存在微小的差別(不均勻性)導致的。當聲帶發生病理性改變時,如聲帶小結或聲帶息肉,這種聲帶組織結構的不均勻性增大,增加了聲帶的不規律性振動,從而影響發聲質量。因此,嗓音外科治療的目的不僅僅只是恢復聲帶游離緣的整齊,同時要消除聲帶組織的不均勻性。
適應症
聲帶內移術亦叫甲狀軟骨板成形術Ⅰ型,主要適應證為:1.單側聲帶麻痹,患側聲帶固定在中間位或外展位,經6個月的發聲訓練治療無效的患者。
2.喉外傷後或喉手術後聲門關閉不全。
手術步驟
1.聲帶內注射術用於矯正聲帶閉合不良,兩側聲帶間距相對較小的情況。聲帶內注射的材料主要有4種:特氟隆、矽膠、脂肪、膠原。選擇特氟隆或矽膠時,應將注射材料注入到甲杓肌或(和)甲狀軟骨與甲杓肌之間,不要將材料注入或接近聲帶黏膜,因為注入特氟隆或矽膠可能導致聲帶黏膜變硬,造成顯著的聲帶黏膜振動不良,甚至失音。膠原的密度接近正常黏膜組織,可以注入到正常黏膜組織附近。目前多選用脂肪作為注射材料,其優點是來源方便,並且脂肪組織兼容性好,質地接近聲帶組織;弊端是容易被吸收而影響遠期效果。注射技術是在全麻支撐喉鏡下,用特製的注射針經口將注射材料注入聲帶肌層,通過增加聲帶的體積來達到改善關閉聲門的目的。2.聲帶內移術用於矯正聲帶閉合不良、兩側聲帶間距較大,特別是聲門後部(聲帶軟骨間部)的縫隙較大,估計聲帶內注射效果不好的患者。手術方法是通過在甲狀軟骨板上的開視窗,將填充材料填塞到甲狀軟骨的聲帶平面,使聲帶向中線內移。常用的填充材料有矽膠塊、特氟隆壓縮帶及自體軟骨。自體軟骨可取自甲狀軟骨、鼻中隔軟骨、肋軟骨。
在病變側甲狀軟骨板的中下1/3交界處做一長約3cm的橫行切口,分離頸前軟組織暴露出甲狀軟骨板,切開一長方形軟骨塊,長為8~10mm,寬3~5mm,長方形前方的垂直邊與甲狀軟骨的中線平行,使垂直邊的中點與聲帶前端的起點在同一水平,與中線相距5~7mm。在切開長方形軟骨板時注意不要損傷軟骨內膜,鈍性分離軟骨內膜,填入已備好的填充材料,在喉內鏡下觀察聲帶向內推移的程度,使麻痹側聲帶的位置微超過中線。然後依次縫合各層軟組織及皮膚。