甲型H1N1流感診療方案(2009年試行版第二版)

甲型H1N1流感診療方案(2009年試行版第二版)

2009年3月,墨西哥暴發“人感染豬流感”疫情,並迅速在全球範圍內蔓延。此次流感為一種新型呼吸道傳染病,其病原為新甲型H1N1流感病毒,病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。世界衛生組織(WHO)初始將此型流感稱為“人感染豬流感”,後將其重新命名為“甲型H1N1流感”。6月11日,WHO宣布將流感大流行警告級別提升為6級。本診療方案是在5月8日公布的第一版診療方案的基礎上,依據近期國際診療研究及我國內地近300例甲型H1N1流感病例的總結資料修訂而成。

一、病原學

甲型H1N1流感病毒屬於正粘病毒科(0rthomyxoviridae),甲型流感病毒屬(Influenza virus A)。典型病毒顆粒呈球狀,直徑為80nm-120nm,有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白,分別是紅細胞血凝素(HA)、神經氨酸酶(NA)和基質蛋白M2。病毒顆粒內為核衣殼,呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。為單股負鏈RNA病毒,基因組約為13.6kb,由大小不等的8個獨立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感;對熱敏感,56℃條件下30分鐘可滅活。

二、流行病學

(一)傳染源

甲型H1N1流感病人和無症狀感染者為主要傳染源。雖然豬體內已發現甲型H1N1流感病毒,但目前尚無證據表明動物為傳染源。

(二)傳播途徑

主要通過飛沫或氣溶膠經呼吸道傳播,也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能造成傳播。

(三)易感人群

人群普遍易感。

三、臨床表現和輔助檢查

潛伏期一般為1-7天,多為1-3天。

(一)臨床表現

通常表現為流感樣症狀,包括發熱、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現嘔吐和/ 或腹瀉。約10%病例可不發熱。
體徵主要包括咽部充血和扁桃體腫大。
可發生肺炎等併發症。少數病例病情進展迅速,出現呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。
患者原有的基礎疾病亦可被誘發加重,呈現相應的臨床表現。
病情嚴重者可以導致死亡。

(二)實驗室檢查

1.外周血象:白細胞總數一般不高或降低。
2.血生化:部分病例出現低鉀血症,少數病例丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶升高。
3.病原學檢查:
(1)病毒核酸檢測:以RT-PCR(最好採用real-time RT-PCR)法檢測呼吸道標本(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸,結果可呈陽性。
(2)病毒分離:呼吸道標本中可分離出甲型H1N1流感病毒。合併病毒性肺炎時肺組織中亦可分離出該病毒。
4.血清學檢查:動態檢測血清甲型H1N1流感病毒特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

(三)胸部影像學檢查

合併肺炎時肺內可見片狀影像。

四、診斷

本病的診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查,早發現、早診斷是防控與有效治療的關鍵。

(一)疑似病例

符合下列情況之一即可診斷為疑似病例:
1.密切接觸者發病前7天內接觸傳染期甲型H1N1流感病例,並出現流感樣臨床表現的。
密切接觸者是指在未採取有效防護情況下接觸傳染期甲型H1N1流感病例的人群,具體包括:診斷、治療或護理、探視甲型H1N1流感病例的人員;與病例共同生活、工作的人員;接觸過病例的呼吸道分泌物、體液的人員。
2.發病前7天內曾到過甲型H1N1流感流行(出現病毒的持續人間傳播和基於社區水平的流行和暴發)的國家或地區,也包括曾到過明確有甲型H1N1流感流行的社區,出現流感樣臨床表現。
3.出現流感樣臨床表現,甲型流感病毒檢測陽性,但進一步檢測排除既往已存在的亞型。

(二)確診病例

出現流感樣臨床表現,同時有以下一種或幾種實驗室檢測結果:
1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性(可採用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)。
2.分離到甲型H1N1流感病毒。
3.血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

五、高危病例及重症病例

(一)高危病例

高危病例是指患甲型H1N1流感後可能病情較重,病死率較高的人群。包括:
1.年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發生嚴重併發症);
2.年齡≥65歲的老年人;
3.妊娠婦女;
4.伴有以下疾病或狀況者:慢性呼吸系統疾病,心血管系統疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制(包括套用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者;
5.集體生活於養老院或其他慢性病療養機構的人員。

(二)重症病例

當確診或疑似病例出現以下情況之一時為重症病例:
1.合併肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭。
2.合併感染中毒性休克。
3.合併多臟器功能不全或多臟器功能衰竭。

六、臨床分類處理原則

(一)疑似病例

在通風條件良好的單人房間進行隔離觀察,不可多人同室。安排行甲型H1N1流感病毒特異性檢查。對其中的高危病例、重症病例應及時給予神經氨酸酶抑制劑(如奧司他韋)治療。

(二)確診病例

在通風條件良好的房間進行隔離治療,可多人同室。對其中的高危病例、重症病例應及時給予神經氨酸酶抑制劑(如奧司他韋)治療。

七、治療

(一)一般治療

休息,多飲水,密切觀察病情變化;對高熱病例可給予退熱治療。

(二)抗病毒治療

研究顯示,此種甲型H1N1流感病毒對神經氨酸酶抑制劑奧司他韋(oseltamivir)、扎那米韋(zanamivir)敏感,對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。
對於臨床症狀較輕且無合併症、病情趨於自限的甲型H1N1流感病例,無需積極套用神經氨酸酶抑制劑。對於高危病例、重症病例應及時給予神經氨酸酶抑制劑(如奧司他韋)治療。
對於需要使用奧司他韋治療的病例,應儘可能在發病48小時內用藥(36小時內最佳),療程為5天。奧司他韋的成人用量為75mg b.i.d.。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥:體重不足15kg者,予30mg b.i.d.;體重15-23kg者,予45mg b.i.d.;體重23-40kg者,予60mg b.i.d.;體重大於40kg者,予75mg b.i.d.。對於吞咽膠囊有困難的兒童,可選用奧司他韋混懸液。

(三)其他治療

1.如出現低氧血症或呼吸衰竭的情況,應及時給予相應的治療措施,包括氧療或機械通氣等。
2.合併休克時給予相應抗休克治療。
3.出現其他臟器功能損害時,給予相應支持治療。
4.合併細菌感染時,給予相應抗菌藥物治療。
5.當出現感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭時,可根據當地醫療設施條件,轉入具備防控條件的ICU治療。

(四)中醫辨證治療

1.風熱犯衛
主症:發病初期,發熱或未發熱,咽紅不適,輕咳少痰,無汗。
舌脈:舌質紅,苔薄或薄膩,脈浮數。
治法:疏風清熱
基本方藥:銀花15g 連翹15g 桑葉10g 杭菊花10g
桔梗10g 牛蒡子15g 竹葉6g 蘆根30g
薄荷3g 生甘草3g
煎服法:水煎服,一日1至2付。
加減:苔厚膩加廣藿香、佩蘭;
咳嗽重加杏仁、枇杷葉;
腹瀉加川黃連、廣木香。
常用中成藥:疏風清熱、辛涼解表類中成藥疏風解毒膠囊香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類製劑;藿香正氣、葛根芩連類製劑等。
2.熱毒襲肺
主症:高熱,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜飲,咽痛,目赤。
舌脈:舌質紅,苔黃或膩,脈滑數。
治法:清肺解毒
基本方藥:炙麻黃3g 杏仁10g 生甘草10g 生石膏30g
知母10g 浙貝母10g 桔梗15g 黃芩15g
柴胡15g
煎服法:水煎服,一日1至2付。
加減:便秘加生大黃。
常用中成藥:清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類製劑等。
3.氣營兩燔
主症:高熱,煩躁不安,甚者神昏,咳嗽,胸悶憋氣,或喘促氣短。
舌脈:舌質紅絳,苔黃,脈細數。
治法:清氣涼營
基本方藥:水牛角15g 生地15g 赤芍10g 銀花15g
丹參12g 連翹15g 麥冬10g 竹葉6g
瓜蔞30g 生石膏30g 梔子12g
煎服法:水煎服,一日1至2付。
加減:便秘加生大黃;
高熱肢體抽搐加羚羊角粉。
常用中成藥:安宮牛黃丸、喜炎平痰熱清、血必淨、清開靈、醒腦靜注射液等。
註:以上藥物應在醫師指導下使用;劑量供參考,兒童劑量酌減;有併發症、慢性基礎病史的患者,隨證施治。

八、出院標準

體溫正常3天,其他流感樣症狀基本消失,臨床情況穩定,咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測陰性。

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