辦法全文
無錫市社會醫療保險管理辦法
第一章 總則
第一條 為了健全和完善社會醫療保險制度，規範社會醫療保險管理，促進經濟社會可持續發展，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區域內的社會醫療保險管理活動，適用本辦法。
本辦法所稱社會醫療保險，包括職工醫療保險、居民基本醫療保險和城鄉居民大病保險。
第三條 社會醫療保險堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則，建立和完善以基本醫療保險為基礎，補充醫療保險和城鄉居民大病保險相結合的多層次社會醫療保障制度，保障水平與經濟社會發展水平相適應。
第四條 市、市（縣）、區人民政府應當將社會醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，多渠道籌集社會醫療保險資金，統籌建立醫療費用監測體系，明確醫療費用控制目標，控制醫療費用不合理支出，提高參保人員醫療保障水平。
第五條 市社會保險行政部門負責本市行政區域內社會醫療保險管理工作。
市（縣）、區人民政府確定的社會醫療保險管理部門負責本轄區內社會保險管理工作。
市、市（縣）社會醫療保險經辦機構負責管理本統籌地區社會醫療保險具體事務。
衛生、財政、公安、食品藥品監管、價格等部門應當按照各自職責，共同做好社會醫療保險管理的相關工作。
第六條 統籌地區人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表、工會代表以及專家等人員組成的社會保險監督委員會，對社會醫療保險的管理和政策執行等情況進行監督。
第二章 職工醫療保險
第七條 職工醫療保險包括職工基本醫療保險、職工補充醫療保險等。
第八條 用人單位及其職工應當依法參加職工醫療保險，並按照國家規定共同繳納醫療保險費。
無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）可以依法參加職工醫療保險，由個人按照國家規定繳納醫療保險費。
第九條 用人單位按照職工上月工資總額作為繳費基數繳納醫療保險費，職工按照本人工資收入作為繳費基數繳納醫療保險費；職工醫療保險費繳費基數的上下限由市社會保險行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批准後確定。
靈活就業人員的醫療保險繳費基數由市社會保險行政部門確定。
職工醫療保險繳費費率的調整，由市社會保險行政部門會同市財政部門提出意見，經市人民政府同意後報省人民政府確定或者備案。
第十條 職工達到規定年齡退休，並按月享受基本養老保險待遇的，職工醫療保險的累計繳費年限（含視同繳費年限）男職工應當滿25年、女職工應當滿20年，且實際繳費年限累計應當滿10年，方可享受退休人員醫療保險待遇。
累計繳費年限或者實際繳費年限不足的，應當按照市社會保險行政部門公布的上一年度社會平均工資和當年用人單位醫療保險繳費費率補繳後，享受退休人員醫療保險待遇。
第十一條 職工參加醫療保險從繳納醫療保險費次月起享受醫療保險待遇。
靈活就業人員參加醫療保險實行待遇享受等待期制度；待遇享受等待期內可使用個人賬戶資金，待遇享受等待期滿後，享受醫療保險相關待遇。
第十二條 職工基本醫療保險基金由統籌基金、個人賬戶和風險調節金組成。
第十三條 職工基本醫療保險費扣除計入個人賬戶資金後的部分計入統籌基金，統籌基金用於支付下列費用：
（一）起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫療費用；
（二）起付標準以上、最高支付限額以下的特殊病種門診治療費用；
（三）門診統籌費用；
（四）應當由統籌基金支付的其他費用。
特殊病種的範圍由市社會保險行政部門會同有關部門確定後公布。
第十四條 個人賬戶由社會保險經辦機構按照規定計入，年初預記、年終清算和計息，餘額可以結轉、繼承。
個人賬戶用於支付在定點醫藥機構發生的醫療費用，以及在非定點醫藥機構發生的救治急危重病的醫療費用；符合規定條件的，還可以用於支付與健康有關的保險、健身等費用。
第十五條 風險調節金從統籌基金中提取，用於統籌基金收不抵支或者出現大範圍急危重參保人員搶救事件所需的醫療費用。
風險調節金的提取比例和使用方法，由市社會保險行政部門提出意見，經市財政部門審核，報市人民政府批准後執行。
第十六條 職工補充醫療保險基金用於支付統籌基金最高支付限額以上醫療費用以及其他應當由職工補充醫療保險基金支付的費用。
第三章 居民基本醫療保險
第十七條 本市學校、科研院所、幼托機構的在校學生和未參加職工基本醫療保險的本市戶籍人員，可以參加居民基本醫療保險。
居民基本醫療保險實行個人繳費和政府財政補助相結合的繳費方式。
享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需的個人繳費部分，由統籌地區人民政府給予補貼。
第十八條 居民基本醫療保險基金的來源包括：
（一）居民繳納的醫療保險費；
（二）政府財政補助；
（三）社會捐贈；
（四）依法統籌使用的其他社會醫療保險基金；
（五）基金利息及其他收入。
第十九條 居民基本醫療保險的個人繳費、政府財政補助額度等標準應當與居民可支配收入相適應，實行動態調整，具體辦法由統籌地區社會醫療保險管理部門會同財政等部門提出，報同級人民政府同意後執行。
第二十條 參保人員應當在規定時間內繳費，享受相應年度的居民基本醫療保險待遇，所繳費用在該年度內不予退回。
參保人員未在規定時間參保繳費的，實行3個月待遇享受等待期，待遇享受等待期內不享受居民基本醫療保險待遇。
第二十一條 居民基本醫療保險實行社區醫療機構首診制度，參保人員應當約定首診的社區醫療機構。
參保人員在社區醫療機構就醫的，居民基本醫療保險基金支付比例應當高於其他定點醫療機構。
第二十二條 居民基本醫療保險不設個人賬戶；參保人員發生的符合規定的門診、住院和特殊病種門診治療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的，由居民基本醫療保險基金按照比例支付。
第二十三條 統籌地區人民政府應當逐步建立居民補充醫療保險制度。
居民補充醫療保險用於支付居民基本醫療保險基金最高支付限額以上的醫療費用，以及其他應當由居民補充醫療保險基金支付的費用。
第四章 城鄉居民大病保險
第二十四條 城鄉居民大病保險的保障對象為參加職工基本醫療保險和居民基本醫療保險的人員。
第二十五條 城鄉居民大病保險由統籌地區人民政府採用向商業保險機構購買服務的方式承辦，具體辦法由市人民政府另行規定。
第二十六條 城鄉居民大病保險資金從職工基本醫療保險基金和居民基本醫療保險基金結餘中劃撥；不足部分，由補充醫療保險基金補充。
第二十七條 參保人員年度內發生的住院和特殊病種門診治療符合規定的醫療費用，經職工基本醫療保險、職工補充醫療保險或者居民基本醫療保險補償後，個人負擔部分超過上一年度城鎮居民人均可支配收入50%以上的，由城鄉居民大病保險資金按照比例支付。
第五章 社會醫療保險基金
第二十八條 社會醫療保險基金遵循以收定支、收支平衡、略有結餘的原則。
社會醫療保險基金應當納入財政專戶，實行收支兩條線管理，分別建賬、獨立核算、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
第二十九條 參保單位應當通過在本單位張貼公告、向職工代表大會公布等顯著方式，每年定期公布本單位社會醫療保險費繳納情況，接受職工監督。
第三十條 社會醫療保險基金實行總額控制下按照病種、人頭和服務單元等相結合的複合付費方式，具體辦法由社會醫療保險管理部門會同財政、衛生部門制定。
社會醫療保險管理部門應當加強社會醫療保險費用的結算管理，有效利用和配置醫療衛生資源。
第三十一條 定點醫療機構應當根據社會醫療保險結算和監控的要求，全面、及時、準確、規範上傳信息；符合規定的，社會醫療保險經辦機構應當在審核工作完成後次月底將相關費用支付至定點醫療機構。
第三十二條 有下列情形之一的，社會醫療保險基金不予支付發生的醫療費用：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）交通事故、意外事故、醫療事故等明確應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的計畫免疫、婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防等；
（四）在香港、澳門特別行政區、台灣地區或者國外就醫的；
（五）法律法規規定不予支付的其他情形。
第三十三條 社會保險監督委員會應當加強對社會醫療保險基金的監督，發現社會醫療保險基金收支、管理和投資運營存在問題的，有權提出改正建議。
鼓勵和支持社會公眾參與社會醫療保險基金的監督，保障社會醫療保險基金安全、有效運行。
第六章 監督管理
第三十四條 社會醫療保險管理部門應當履行下列職責：
（一）根據城市發展規劃、醫療資源配置、參保人員分布等管理服務的需要，制定並公開定點醫藥機構應當具備的條件、評估規則和評估程式；
（二）檢查社會醫療保險法律、法規執行情況，審核社會醫療保險經辦機構編制的社會醫療保險基金預決算草案，對社會醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況進行檢查，依法糾正存在問題；
（三）建立和完善社會醫療保險結算、監控系統，對定點醫藥機構社會醫療保險結算實施監管；
（四）組織相關部門和機構開展社會醫療保險基金安全評估，督促相關部門和機構及時消除社會醫療保險基金安全隱患；
（五）依法受理社會醫療保險基金違法違規行為舉報，查處社會醫療保險基金違法違規問題；
（六）法律法規和市政府規定的其他職責。
第三十五條 社會醫療保險經辦機構應當履行下列職責：
（一）建立健全社會醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，定期向社會醫療保險管理部門和財政部門報告社會醫療保險基金的收支及運行分析情況；
（二）按照規定對醫藥機構進行評估，根據評估結果與符合條件的醫藥機構簽訂服務協定，並報社會醫療保險管理部門備案；
（三）按照規定對定點醫藥機構進行協定管理，並按照協定進行監督檢查；
（四）建立健全信息公開制度，通過本單位網站、服務視窗、公開專欄等載體，依法主動、定期公開社會醫療保險費徵收及社會醫療保險統籌基金使用等情況，接受社會監督；
（五）法律法規和市政府規定的其他職責。
第三十六條 定點醫藥機構應當按照醫療保險規定和服務協定為參保人員提供醫療服務，不得有下列行為：
（一）使用欺詐、偽造證明材料等手段騙取社會醫療保險基金；
（二）集中收取社會保障卡套取社會醫療保險基金；
（三）替非定點醫藥機構結算費用；
（四）財務和藥品進銷存數量與實際銷售不符；
（五）其他違反社會醫療保險管理的行為。
第三十七條 定點醫療機構應當按照醫療保險規定和服務協定為參保人員提供醫療服務，不得有下列行為：
（一）虛假和掛名住院、冒名就醫、未提供服務結算醫療費用，騙取社會醫療保險基金；
（二）將醫保支付範圍外的項目串換成醫保範圍內項目結算，或者結算項目與實際發生項目不符；
（三）違反因病施治原則不合理診療和用藥，不合理收費；
（四）推諉、拒收病人，或者強制未達到出院標準的病人出院；
（五）降低標準收治病人、分解住院、故意延長住院；
（六）未對應診療記錄結算醫療費用；
（七）其他違反社會醫療保險管理的行為。
第三十八條 定點零售藥店應當按照醫療保險規定和服務協定為參保人員提供購藥服務，不得接受多卡購藥。
第三十九條 社會醫療保險執業醫師（以下簡稱醫保醫生）應當按照規定為參保人員提供合理、規範的醫療服務，不得有下列行為：
（一）替醫藥機構騙取社會醫療保險基金；
（二）使用偽造、變造、隱匿、開具虛假證明等手段騙取社會醫療保險基金；
（三）降低出入院標準收治病人、降低診斷標準開具疾病證明，濫用或者套用社會醫療保險基金；
（四）提供重複、過度、不合理或者分解醫療服務；
（五）其他違反社會醫療保險管理的行為。
第四十條 用人單位不得偽造勞動關係或者採取其他不正當方式，為個人騙取社會醫療保險、享受社會醫療保險待遇提供便利條件。
第四十一條 參保人員應當按照社會醫療保險規定就醫和購藥，不得有下列行為：
（一）欺詐、偽造或者冒用他人的社會保險材料騙取社會醫療保險基金；
（二）出借社會保障卡供他人使用，或者轉讓出售社會醫療保險待遇；
（三）用社會醫療保險基金支付規定範圍外的費用；
（四）變賣由社會醫療保險基金支付的藥品和診療服務；
（五）故意隱瞞社會醫療保險基金不予支付情形的醫療費用，騙取社會醫療保險基金；
（六）套取醫療保險個人賬戶資金；
（七）其他違反社會醫療保險管理的行為。
第四十二條 社會醫療保險管理部門應當對社會醫療保險經辦機構和定點醫藥機構執行社會醫療保險法律法規、履行服務協定、落實監管制度等情況進行監督檢查。
第四十三條 市社會醫療保險經辦機構應當建立定點醫藥機構、醫保醫生、用人單位和參保人員醫療保險誠信管理制度，規範社會醫療保險相關機構和人員的誠信行為，並按照規定納入市公共信用信息管理體系。
第七章 法律責任
第四十四條 定點醫藥機構違反本辦法第三十六條第一項至第四項、第三十七條第一項至第六項、第三十八條規定的，由社會醫療保險經辦機構追回違規費用；情節嚴重的，中止醫保結算關係，由社會醫療保險管理部門處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
第四十五條 醫保醫生違反本辦法第三十九條第一項至第四項規定的，由社會醫療保險經辦機構追回違規費用；情節嚴重的，中止醫保結算關係，由社會醫療保險管理部門處以1000元以上1萬元以下罰款，並由衛生行政部門依法吊銷其執業資格。
第四十六條 用人單位違反本辦法第四十條規定，偽造勞動關係或者採取其他不正當方式，為個人騙取社會醫療保險、享受社會醫療保險待遇提供便利條件的，由社會醫療保險經辦機構追回相關費用，並由社會醫療保險管理部門處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
第四十七條 參保人員違反本辦法第四十一條第一項至第六項規定的，由社會醫療保險經辦機構追回相關費用，並可改變參保人員劃卡結算方式；情節嚴重的，由社會醫療保險管理部門處以500元以上5000元以下罰款。
第四十八條 社會醫療保險管理部門、社會醫療保險經辦機構和有關部門及其工作人員在社會醫療保險管理工作中玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的，由其所在單位或者上級行政主管部門、監察機關依法給予行政處分。
第四十九條 違反本辦法規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第八章 附則
第五十條 本辦法有關用語的含義：
統籌地區，是指按照國家、省規定，基本醫療保險原則上以本市行政區為統籌單位，也可以市（縣）行政區為統籌單位。
醫藥機構，是指醫療機構和零售藥店的統稱。
醫療費用，是指符合《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《無錫市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準》規定的費用。
統籌基金起付標準，是指在統籌基金支付參保職工醫療費用前，職工個人按照規定需支付一定數額醫療費後，統籌基金按照規定的比例給付的標準。
統籌基金的最高支付限額，是指在一個醫療年度內由統籌基金所能支付的基本醫療費用最高限額。
第五十一條 統籌基金、居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險的起付標準、最高支付限額及支付比例的確定和調整，由統籌地區社會醫療保險管理部門會同財政等部門提出意見，報同級人民政府批准後實施。
第五十二條 國家、省對社會醫療保險種類作出調整的，從其規定。
第五十三條 本辦法自2016年11月15日起施行。
政策解讀
根據《無錫市人民政府規章制定辦法》的有關規定，現對《無錫市社會醫療保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》）作如下解讀：
一、制定《辦法》的必要性
社會醫療保險是社會保障制度的重要組成部分，關係到人民民眾身體健康，直接影響經濟社會發展、改革和穩定的大局。我市自1997年啟動社會醫療保險制度改革試點以來，逐步建立了職工基本醫療保險、職工補充醫療保險、國家公務員醫療補助、居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險等醫療保險制度，對保障廣大參保人員享受基本醫療待遇起到了積極作用，較好地滿足了廣大參保人員的基本醫療需求。但是，隨著我市經濟社會的快速發展，社會醫療保險管理也面臨著一些突出困難和問題：社會醫療保險自身制度不完整，相關制度不能適應社會醫療保險發展的需要；社會醫療保險政策體系存在碎片化、補丁化現象；社會醫療保險各方參與者的相關違法違規行為不能得到及時查處等。因此，為了梳理並進一步規範，完整多層次的醫療保險制度體系，加大對違法違規行為的查處力度，制定一部符合我市社會醫療保險管理實際的政府規章，非常必要。
二、制定《辦法》的主要依據和過程
《辦法》的制定，主要依據了《中華人民共和國社會保險法》、《江蘇省社會醫療保險費征繳條例》等法律、法規，參考了廣州、深圳、蘇州等地社會醫療保險相關規定。
根據2015年度市政府立法計畫安排，市人社局組織專門力量進行了前期的立法調研、起草工作，通過專題調研、座談會等方式，廣泛聽取市（縣）、區人民政府和市政府相關部門意見，在認真梳理我市原有醫療保險政策規定的基礎上，進行充分論證和反覆修改，形成了《辦法》。《辦法（送審稿）》報送市政府後，市法制辦按照立法程式，除在市政府和市法制辦網站上公布全文徵求社會各界意見外，還書面徵求了市人大常委會、市政協以及政府相關職能部門、市（縣）區人民政府和政府立法聯繫點、部分醫療單位的意見，並赴天津市、承德市和江陰市開展立法調研。對各方面提出的修改意見，市法制辦會同市人社局進行了梳理、論證，經多次會商、修改，形成了現在的《辦法》。
三、有關問題的說明
（一）關於《辦法》的適用範圍
目前，我市社會醫療保險分為市區、江陰市、宜興市三個統籌地區，《辦法》現將適用範圍明確為本市行政區域內，即意味著江陰市、宜興市同樣要遵循《辦法》對社會醫療保險的有關管理要求。這樣規定，有利於解決我市目前社會醫療保險管理的實際問題，體現針對性，同時，為我市社會醫療保險制度貫徹落實《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）“統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的要求留有空間，體現了政府立法的前瞻性（第二條、第五條）。
（二）關於不合理醫療費用支出的控制
在審核過程中，有關部門提出，要在《辦法》中增加“建立醫療費用控制目標和監測體系、控制醫療費用不合理支出”等內容，並明確牽頭部門職責，也有部門認為，醫療費用控制應當由相關部門各司其職，不宜明確具體的牽頭責任部門。我辦認為，不合理醫療費用支出的控制，是社會醫療保險費用控制的基礎，更是對社會公眾就醫費用控制的前提，應當在《辦法》中予以明確，但考慮到該項工作的實施涉及到不同部門的職責，應當由政府統籌實施，在實施過程中，由政府協調確定具體牽頭部門、實施方案和時間節點。因此在《辦法》原規定的政府職責基礎上中增加了“統籌建立醫療費用監測體系和明確醫療費用控制目標，控制醫療費用不合理支出”內容（第四條）。
（三）關於職工基本醫療保險個人賬戶的使用
職工基本醫療保險個人賬戶對實現勞保醫療和公費醫療向醫療保險平穩過渡，發揮了十分重要的作用。社會醫療保險制度改革近二十年來，一些問題也逐漸顯現，如個人賬戶缺乏共濟功能，資金沉澱過多，使用效率不高，管理複雜，監管困難等。為拓展職工基本醫療保險個人賬戶使用功能，借鑑其他省市及省內蘇州等地的做法，2015年，市人社局、市財政局聯合下發了《關於拓展醫療保險個人賬戶使用功能的通知》（錫人社規發〔2015〕6號），確定從2016年1月1日起，職工醫療保險個人賬戶往年結餘金額較大的參保人員，可按照本人自願原則，用於購買商業健康保險或者運動健身。據此，《辦法》明確：符合規定條件的，可以用於支付與健康有關的保險、健身等費用。這樣規定，既提高了職工基本醫療保險個人賬戶使用效率，增強互濟性，減輕個人和家庭醫療費用負擔，又為拓展職工基本醫療保險個人賬戶功能提供了規章支持（第十四條）。
（四）關於居民補充醫療保險
建立居民補充醫療保險制度，是對社會醫療保險政策體系的重要完善和補充，符合國家整合城鄉居民基本醫療保險“實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義”的總要求。目前，我市學生少兒補充醫療保險制度已初步建立，但居民補充醫療保險制度尚未完全成形，保障條件尚不具備，《辦法》對相關制度作出的原則性規定，是對我市社會醫療保險制度的前瞻性探索（第二十三條）。
（五）關於社會保險醫療費用結算與支付方式
近年來，社會保險醫療費用普遍上漲較快，醫療費用的增長超出經濟成長或者國民收入增長比率，己成為一個突出而緊迫的問題。國家、省醫改要求提高基金使用效率，深化基本醫療保險支付方式改革。2010年，《市政府辦公室轉發市人保局等部門關於完善市區醫療保險住院醫療費用結算辦法的意見的通知》（錫政辦發〔2010〕311號），明確職工基本醫療保險、補充醫療保險、公務員醫療補助住院醫療費用實行總額預付制結算辦法。《辦法》將我市社會醫療保險費用結算與支付的成熟做法予以固定，體現了支付方式的改革和創新，在總量控制的基礎上兼顧供給與需求，通過對支付方式內在機制的改革，將醫療機構的內涵建設與外延發展、控制醫療費用與保障基本醫療、公平原則與效率要求等有機地聯繫起來，形成了具有特色的支付方式（第三十條、第三十一條）。
（六）關於社會醫療保險監督
目前，社會醫療保險管理主要針對供需雙方，即醫保定點單位和參保人員。實際工作中，採用欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取、套取社會醫療保險基金的情況時有發生，而我市社會醫療保險制度體系中的監管依據和手段相對缺乏和薄弱，借鑑上海、廣州及蘇州等地社會醫療保險管理的做法，《辦法》專設社會醫療保險監督管理一章，突出了對社會醫療保險的監督，對社會醫療保險用人單位、參保人員，醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店、醫保醫生的義務和責任進行了細化，並明確了相應的法律責任（第六章、第七章）。
