病機
病機始自《內經》“病機十九條”,劉河間著《素問玄機原病式》後,一直為歷代醫家所重視。病機包括病因、病性、病位、病勢等因素,是疾病不同階段病理特性的反映。著名中醫學家任應秋先生認為,“凡是導致疾病的病因,以及疾病的內在變化和外在徵象都屬於疾病變化的機制問題,也就是《素問》所謂的病機。”
潛在病機
“方證中雖無相應的症征體現,但確存在於病機中,且對主證的形成和發展有重要影響的病理環節”。潛在病機也屬病機範疇,但與通常所謂的病機又有所不同。一般意義上的病機可以根據疾病的外在症征分析得出,潛在病機卻不能通過症征直接推斷出來。潛在病機的內涵包括:①作為病機的一部分,參與病證的形成與發展,涉及病因、病性、病位、病勢的某些方面;②與症征無直接對應關係;③具有潛在性或隱匿性,不容易被直接發現,或在某種特定條件下可能存在,並對病機有一定影響;④可以藉助中醫病機演變規律或通過更為廣泛的信息(如遺傳、環境、治療經過、生活習慣等)來推測。
提出的背景
邏輯背景 辨證論治包括辨證和論治兩個環節。辨證是辨明證候,即通過疾病的外候來辨識病機,是對病人的症征、病因等綜合分析以獲得疾病本質的過程。病機辨識是臨證遣方用藥的重要依據,相當程度上也決定了施治的效果。症征作為疾病的外候,通常是獲得病機的主要依據。如根據患者腹痛喜溫、嘔吐下利、口淡不渴、舌淡苔白、脈沉遲弱等症征,辨為中焦虛寒證;根據心悸失眠、頭暈目眩、面色無華、唇甲色白、婦女經閉或量少、舌淡、脈細芤澀等,辨為血虛證等。
名家經驗 “心在局外,眼在兆先”是中醫臨證的最高境界。辨識潛在病機已自覺或不自覺地被古今著名醫家套用於臨床辨治中。細閱名家的醫論、醫話、醫案等著作不難發現,其中有不少涉及潛在病機的認識或辨治經驗。如《蒲輔周醫案》婦科治驗下痛經案中記載:患者月經不準,已十餘年……結婚九年,從未孕育,近三月月經未行,按脈沉數,舌苔黃膩,面黃不榮。先予溫脾化濕,和血調經,雙方兼顧。用藥三劑後患者即有月經將行之象,予溫經和血方。再診時競獲不效,細詢病因乃知“冬令嚴寒,適逢經期,又遇大驚恐,黑夜外出,避居風雪野地”,辨為內外二因成病,恐而氣亂,感寒血凝,遂改用虎骨木瓜丸、金鈴子散、四物湯等加減調治而愈,一年後足月順產。此案蒲老問診精細,善察病機,藥隨證變,故終獲效驗。其中患者經期受寒遇驚以及由此引起的氣亂寒凝血滯之潛在病機,顯然對治法選擇起到關鍵作用。
現代臨床 現代臨床的病證結合論治中常涉及潛在病機。例如,濕熱作為慢性腎病纏綿難愈、持續發展的重要因素,貫穿於腎病始終的觀點,目前已為腎病學界所公認,但臨床有些患者沒有典型的濕熱症征。當對這些患者採用調補臟腑等法無效時,改用或選配清熱利濕法,往往可以取得明顯療效。此時,因無相應的臨床症征,濕熱是作為慢性腎病的潛在病機而存在的。
提出的意義
有助於對制方原理的揭示
制方原理是以證法方藥的內在統一為原則,通過對審證析機、據機立法、依法遣藥等制方環節的分析,揭示制方要素與所主病證病機間的高度針對性。由於不少古方的主治記載比較簡單,獲得方證的完整病機比較困難,從而削弱了對其方證高度對應關係的理解。此時,在方證分析中適當引入潛在病機的概念,可以在理論上解決這一問題。如通過引入火熱灼痰、風動夾痰(竄絡)的潛在病因(外候中並未有風痰竄絡之象),使羚角鉤藤湯中貝母、竹茹、茯神的清熱化痰通絡作用得到體現;通過引入陽虛津乏的潛在病機(外無相應症征),使小青龍湯中白芍、五味子及甘草的酸收甘緩配伍技法(使發汗而不傷氣津)得以闡明;根據五行制化原理,引入腎、肺、胃的潛在病位(外證中並無明顯的多臟腑症征),使一貫煎滋腎、潤肺、養胃的多髒兼調特色得到較好的揭示;引入邪欲陷里的潛在病勢,使小柴胡湯中人參、甘草、大棗扶正補虛、祛邪防陷的配伍得到很好的闡釋等。潛在病機的運用不僅大大提高了對制方原理闡述的效度,也從辨證論治的層面強調了辨識潛在病機的重要性,為學習方劑者今後“因證立法、審機組方”提供了導向。
有助於對病機認識的深入
因無相應的症征出現,對潛在病機的分析常涉及“無證可辨”的問題。在實踐中,“無證可辨”包括西醫明確診斷或有明確異常,而中醫症征表現不完全或症征與病機分離的情況。“無證可辨”的根本原因是症征對病機反映有限,而潛在病機有可能對缺失病機(沒有對應的症征)和分離病機(症征所對應的病機不真實)提供邏輯認識。通常“無證可辨”中的“無”並非真正的無,只是肉眼或傳統的四診難以察覺出,這種隱匿在深層的病理有可能藉助現代診斷手段(延伸“四診’之觸角)來獲得。通過辨識“潛在病機”來完善現有辨證的不足,是中醫辨治面臨的重要課題。
隨著現代科學技術的發展,人類對生命探索已進入微觀及分子領域,對疾病本質的認識不斷深化。由於理論本身和四診手段的局限性,中醫在辨證論治方面,特別是在病機研究領域尚未獲得重要突破,成為全面提高中醫診療水平的瓶頸。因此,重視病機理論的探索與創新,引入多學科技術與方法,中西醫互補,病證結合,不斷發現病證的“潛在病機”,對於完善中醫辨證論治理論和指導臨床實踐均有重要意義。