湖南省人民政府關於印發《湖南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見》的通知
（湘政發〔１９９９〕１５號）
婁底地區行政公署，各市、州、縣人民政府，省直機關各單位：
現將《湖南省建立城鎮職工基本醫療保險制度的實施意見》印發給你們，請結合本地本部門實際，認真貫徹執行。
湖南省人民政府
一九九九年七月一日
湖南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見
根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔１９９８〕４４號，以下簡稱《決定》）精神，為保障城鎮職工的基本醫療，完善社會保險制度，合理利用醫療資源，促進經濟發展，結合我省實際，就全省建立城鎮職工基本醫療保險制度提出如下實施意見：
一、醫療保險制度改革的任務和原則
醫療保險制度改革的主要任務是：適應社會主義市場經濟體制需要，根據我省財政、企業、事業單位和個人的承受能力，建立保障我省城鎮職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與我省生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
二、覆蓋範圍和繳費辦法
本省境內的城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。對鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，各統籌地區應進行試點，在試點基礎上逐步將其納入基本醫療保險範圍。
我省城鎮職工基本醫療保險原則上以地、市、州為統籌單位，少數經濟不發達和醫療消費水平差異過大的地、市、州可實行縣（市）統籌。用人單位及其職工按照屬地管理原則，參加所在統籌地區的基本醫療保險。中央、省屬在長沙的機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位，包括由行政單位轉體的企事業單位的管理機關及其職工的基本醫療保險，由省勞動和社會保障廳直接管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工的基本醫療保險的具體管理辦法，由省勞動和社會保障廳商有關部門確定。
基本醫療保險費由用人單位和職工個人按月按規定共同繳納。用人單位的繳費率最高不能超過上年度本單位職工工資總額的６％。用人單位職工年平均工資總額為統籌地區上年度職工年平均工資總額３００％以上部分不作繳費基數；低於６０％的，以６０％為基數繳納。各地按實際測算確定繳費率，實際測算低於６％的，按實際水平確定；高於６％的按６％控制。職工個人繳費率為上年度職工本人工資收入的２％。按照規定應由社會養老保險機構按月支付退休費的退休人員個人不繳納醫療保險費。隨著經濟的發展，用人單位和職工繳費率可作適當調整。具體調整辦法由省勞動和社會保障廳會同省財政廳制定，報省人民政府批准執行。
三、建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶
基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。統籌基金和個人帳戶分開運行，分別核算，不得互相擠占。
（一）個人帳戶的建立與支付原則。
職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入統籌基金帳戶，一部分劃入個人帳戶。單位繳納的基本醫療保險費原則上按下列比例劃入職工個人帳戶：４５歲以下的按本人上年度工資總額的０．７％左右劃入個人帳戶；４６歲以上到退休前的按本人上年度工資總額的１．２％左右劃入個人帳戶；退休人員按繳費單位上年度職工年平均工資的３．４％左右劃入個人帳戶，但本人退休費高於繳費單位上年度職工年平均工資的，按本人上年度退休費的３．４％左右劃入個人帳戶。具體劃入比例由各統籌地區確定，但必須控制在用人單位繳費的３０％左右。
個人帳戶用於支付門診醫療費和住院醫療費中的個人自付部分。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承，一般不得提取現金。職工調動工作時，其個人帳戶隨工作關係一併劃轉，並繼續使用。
（二）統籌基金的建立與支付原則。
用人單位繳納的基本醫療保險費，扣除劃入個人帳戶的部分，即為基本醫療保險統籌基金。基本醫療保險統籌基金用於支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的醫療費。當年統籌基金的起付標準為上年度統籌地區職工年平均工資的１０％左右，最高支付限額為上年度統籌地區職工年平均工資的４倍左右。對於起付標準以下的醫療費用由個人帳戶支付或個人自付；當年起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用，個人原則上按下列比例分段負擔：３０００元以內的部分，個人負擔２０％左右；３０００元以上至１００００元的部分，個人負擔１５％左右；１００００元以上部分，個人負擔６％左右。退休人員按上述自付比例的６５％左右負擔。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。基本醫療費超過最高支付限額以上的部分通過商業保險或建立補充醫療保險制度來解決。企業補充醫療保險費在工資總額４％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准後列入成本。
凡不列入基本醫療保險支付範圍的費用，有規定的按規定執行，無規定的，由省勞動和社會保障廳會同省財政、衛生等部門另行規定。
四、建立基本醫療保險基金的征繳、管理和監督機制
各級政府要高度重視基金征繳工作，各有關部門要督促用人單位和企業依照《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第２５９號）繳納基本醫療保險費。基本醫療保險費（含個人繳納部分）按屬地管理原則，由用人單位向統籌地區醫療保險經辦機構申報登記，並按規定繳納。用人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。用人單位當月不繳納基本醫療保險費的，醫療保險經辦機構從下月起停止支付醫療保險費用。
基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並要建立預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險經辦機構所需的事業經費不得從基金中提取，由各級財政部門在預算中安排。
基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按城鄉居民活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按城鄉居民三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入醫療保險財政專戶的積累基金，比照城鄉居民三年期零存整取儲蓄利率計息，並不低於該檔次利率水平。
各級勞動和社會保險部門和財政部門要加強醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支、管理情況進行審計。同時，各統籌地區要設立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督委員會，對醫療保險基金進行社會監督。
五、加強醫療服務管理，建立有效的醫療費用制約機制
根據《決定》規定，省勞動和社會保障廳會同省衛生、財政等有關部門，制定基本醫療服務範圍、標準和醫藥費用結算辦法，制定基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法。
基本醫療保險實行定點醫療機構（包括中醫醫院和職工醫院）和定點藥店管理。省勞動和社會保障廳會同省衛生、財政等有關部門制定定點醫療機構和定點藥店的資格審定辦法，實行分級負責、分級管理，由各社會保險經辦機構根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，統籌確定定點醫療機構和定點藥店，並同指定的定點醫療機構和定點藥店簽訂契約，明確各自的責任、權利和義務。職工可以選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。對定點醫療機構和定點藥店要引進競爭機制，進行定期考核，實行動態管理。醫療機構發生醫療事故或糾紛，按照國務院《醫療事故處理辦法》由衛生行政部門受理。藥品監督管理部門要會同有關部門制定購藥藥事事故處理辦法。
各地要認真貫徹《中共中央、國務院關於衛生改革與發展的決定》（中發〔１９９７〕３號）精神，積極推進醫藥衛生體制改革，以較少的經費投入，使人民民眾得到良好的醫療服務，促進醫藥衛生事業的健康發展。要建立醫藥分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平；要加強醫療機構和藥店的內部管理，規範醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本；要理順醫療服務價格，在實行醫藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格；要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員的素質和服務質量；要合理調整醫療機構布局，最佳化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險範圍。省衛生廳會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策。省經貿委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。
六、妥善解決有關人員的醫療待遇
離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，管理機構不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。對於他們的醫療保障要完善制度，加強經費管理，其醫療管理辦法另行制定。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會醫療保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助政策，具體辦法待國家有明確規定後制定。
對於國有企業下崗職工的基本醫療保險費，由再就業服務中心按照當地上年度職工年平均工資的６０％為基數，代職工繳納單位和個人應繳納的基本醫療保險費，並按當地基本醫療保險的統一政策享受基本醫療保險待遇。
七、加強組織領導，確保建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的順利進行
醫療保險制度改革，政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關係到我省經濟發展和社會穩定。各行署和市、州人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革，要按照《決定》的要求，結合本地實際，精心組織實施。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的工作從１９９９年初啟動，年底基本完成。各行署和市、州人民政府要按照《決定》精神和本實施意見的要求，制定統籌地區基本醫療保險實施方案，報省人民政府審批後執行。
省勞動和社會保障廳要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時研究解決工作中出現的問題。財政、衛生、藥品監督管理等有關部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保我省城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進行。
