技術簡介
清髓移植
清髓移植清髓移植
NST基本策略是採用一種特殊的以強效免疫抑制為主聯合減量的放化療所組成的骨髓非清除性預處理，移植後先形成供受者造血細胞混合嵌合狀態（mixedchimerism,MC），誘導供受者淋巴細胞雙向免疫耐受，在此基礎上通過供者淋巴細胞輸注（DLI）維持MC，或是經供者造血幹細胞的延遲性植入使MC轉變為完全嵌合狀態（completechimerism,CC），移植及其後DLI輸入的免疫活性細胞重建免疫功能，誘導和發揮GVL或GVT效應，最終實現受者的治癒。此方法的目的是從傳統的劇烈放化療繼之供者造血幹細胞替代植入轉換至更為複雜的生物學治療，大大減少放化療的毒副反應，降低移植相關死亡率；另外，對於再生障礙性貧血、地中海貧血等這一類非惡性疾病在行傳統的allo-HSCT時常因發生移植物排斥（GR）反應，不能重建造血功能而死亡，在NST即使發生GR，移植失敗，受者仍能自行恢復造血，最少回到移植前水平，而且這一類病人體內無惡性細胞，不需要大劑量放化療，也不需要GVL或GVT效應，只要形成MC狀態有望糾正病人的臨床症狀，從這一點來說又提高了移植的安全性。不需要超大劑量放化療也使年齡較大或伴有一定程度臟器功能受損的病人能夠承受這種移植，因此，NST不但提高了安全性，也擴大了移植適應症的範圍，正受到越來越廣泛的關注。移植物抗宿主病（GVHD） 是allo-HSCT的主要併發症，是移植相關死亡的重要原因。動物實驗不僅證實NST的可行性，而且沒有GVHD的發生，這一結果令人鼓舞，隨後臨床上成功的套用也進一步證明NST的可行性，但發現有不同程度的GVHD發生，是否NST的GVHD少於或輕於傳統的移植還有待進一步研究。
對比研究
清髓移植清髓移植摘要：目的異基因非清髓與清髓造血幹細胞移植臨床研究。
方法對2組移植在造血重建、嵌合體形成、供者淋巴細胞輸注(DLI)及復發、GVHD、感染及其他併發症等方面比較。結果移植後造血重建時間2組差異無統計學意義。非清髓組有6例出現嵌合體的變化;清髓組均以完全嵌合體形式植入。非清髓組復發率高於清髓組,經DLI能有效控制。非清髓組有1例Ⅳ度急性移植物抗宿主病(aGVHD),4例經DLI誘發慢性GVHD(cGVHD);清髓組有6例I~Ⅱ度aGVHD,2例cGVHD。非清髓組無1例發生早期感染,清髓組有7例。清髓組併發症與預處理毒性有關,非清髓組則與移植前患者的伴發症有關。非清髓組2例死亡,清髓組1例死亡。結論非清髓移植較清髓移植更適用於年齡較大、身體狀況不好的患者。
併發症
清髓移植清髓移植
儘管RC-HSCT多用於治療高危,老年,或晚期疾病的患者,但其TRM與標準預處理的CC-HSCT治療年輕患者相似,西雅圖總結RC-HSCT預處理早期毒性低,他們對45例HSCT患者研究表明,無一例患者發生嚴重的黏膜炎,嚴重噁心與嘔吐,肺和心血管毒性,出血性膀胱炎或新出現的脫髮,僅有輕度的噁心,腹瀉和CSA相關的膽紅素及肌酐升高,特別是青少年骨發育中心對放化療敏感,因此RC-BMT不影響生長發育,SlavinS等治療1例19歲女性患者,術後早期即恢復正常月經周期.但RC-BMT形成混合嵌合體和反覆DLI輸注則帶來特殊併發症純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)ABO血型在移植中作用很關鍵,但供受者完全相合者很少,HLA相合的,同時血型相合者僅占20%-30%,但ABO血型不合與移植成功率無關,ABO血型不合也不增加GVHD的發生率,Bethesda工作組BolanCD等報導11例ABO血型主要不合患者行RC-HSCT,預處理方案為Flu+Cy,移植後7例患者因受者血球凝集素存在導致純紅再障持續90-120天.報導ABO血型主要不合易發生PRCA,其原因主要與CSA的套用,高水平持續存在的抗供者紅細胞血清凝集素導致紅細胞生成後原位溶血有關.移植前反覆多次輸血者易產生PRCA,混合嵌合體形成越快越易產生PRCA.CC-HSCT受者血細胞在預處理時被除去,抗體介導的供者紅細胞生成受抑,可能由於最初紅系產生抗A及抗B對供者紅細胞的破壞,而RC-HSCT是供受嵌合狀態,因此發生率高且持續時間長,血清凝集素水平下降至1+或更低時間分別為移植後44(23-100)天和83(17-222)天.移植後小於100天發生PRCA為早期PRCA,大於100天后發生PCRA為晚期PRCA.由於紅細胞生成動力學與混合嵌合體不同,因此不影響混合嵌合體的形成.亦與嵌和體形成時間無關,主要與血清凝集素水平下降有關,另外抗-A與抗-B下降不平衡,抗-B比抗-A下降快,分別為35(17-119)天及144(28-222)天,p<0.02,因此,A型供者,O型受者移植後易發生PRCA且持續時間較長.治療方法多採用CSA減量,因血型抗體主要由漿細胞產生,CSA減量後移植物抗漿細胞作用導致抗體分泌減少,其次是血漿置換及促紅細胞生成素(EPO)也有幫助.
