手術名稱
淚囊瘺管摘除術
別名
淚囊瘺管切除術
分類
眼科/淚器手術
ICD編碼
09.6 01
適應症
淚囊瘺管摘除術適用於慢性淚囊炎鼻淚管阻塞，有急性淚囊炎發作史並形成淚囊瘺管。
禁忌症
淚囊有急性炎症。
術前準備
1.對鼻及鼻竇情況應先進行檢查，如有鼻息肉或鼻竇炎應先治療。
2.淚囊造影檢查。
3.術前1周滴抗生素眼液，手術日用生理鹽水及抗生素液沖洗淚道。
麻醉和體位
局部浸潤及神經阻滯麻醉。方法同淚囊鼻腔吻合術。
套用解剖
淚腺
淚腺為淚器中分泌淚液的部分。位於眼眶外上方額骨淚腺窩中，恰在眶緣之後。其上界為額骨骨窩，有結締組織條索與骨膜相連；下界依附於眼球；前界在眶隔之後，與眶隔之間尚有一薄層脂肪；後方深部與眶部脂肪相連。淚腺的形態呈扁平分葉狀，大小似小杏，顏色淡黃微紅，色澤較眶脂肪稍暗，需仔細從色澤和硬度方面才能與眶部脂肪相區別。從前面看，它被提上瞼肌腱膜的外側角分為上、下兩葉，此兩葉在後部有橋狀腺樣組織相連。
①上葉：又稱上淚腺或眶部淚腺。為較大的部分，平均約20mm×12mm×5mm，呈豆形，在眶隔之後。其上面微凸，緊貼淚腺窩骨膜，借纖細結締組織條索與其相連；下面稍凹，與提上瞼肌腱膜密切聯繫，並被上直肌和外直肌的肌間膜將其與眼球隔開；前緣銳利，與眶緣相平，在眶隔之後；後緣圓滑，與眶部脂肪粘連；內側位於提上瞼肌上；外側遠達顴額骨縫，緊貼眼眶骨膜。在外直肌的正上方，淚腺血管和神經由上葉後端中部進入淚腺。
②下葉：又稱下淚腺或瞼部淚腺。為較小的部分，有上葉1/3～1/2大小，常分為2～3個小葉，形狀扁平，位於提上瞼肌腱膜的下方，延伸超出眶緣之外，其前緣恰在上穹隆部結膜之外上方，若翻轉上瞼且將其極力向上牽引，同時使眼球轉向下內方，可以從結膜面看出其輪廓。
淚腺的固定，上方借結締組織條索將其附著於眶上壁的骨膜上；下方借下支韌帶的外側端將其固定在眶外側壁骨節上。此種固定裝置可使淚腺保持正常位置，當此韌帶緊張度減弱時，可發生淚腺下垂。此外，提上瞼肌腱膜也對淚腺起支持作用。當此肌緊張力減弱時，也可發生輕度淚腺下垂；眶隔將淚腺限制在其後，當眶隔鬆弛時，淚腺也可脫垂。當淚腺下垂時，可見其突出於眶上緣的下方，由上瞼皮膚即能觸知。
有人認為淚腺外面有一個完整的纖維組織包膜，但在解剖過程中實際未發現有真正的包膜存在。從組織學上說，這不過是連線淚腺小葉的結締組織在表面的包繞而已。
此外，在眼結膜尚有副淚腺，所分泌的淚液可達到潤濕眼球的作用，故淚腺摘除後結膜囊可以不發生乾燥。
淚腺排出管
淚腺排出管有10～15個，其中眶部淚腺有2～5個，瞼部淚腺有6～8個，收集全部淚腺的分泌而排出。其開口數量，每眼有11～15個，平均有13個；其位置在瞼板上緣4mm左右，不規則散在分布於上穹隆外側2/3處；開口大小最大的約有其淚點的1/4，最小的約為其淚點的1/8，近外眥部常有2～4個開口較大。實際上，淚腺的全部排出管均通過瞼部淚腺，故手術切除瞼部淚腺，在功能上等於切除全部淚腺。
淚腺的血管、神經、淋巴
淚腺動脈由腺體後方進入，是眼動脈一個很大和很早的分支；有時頸外動脈的眶下支也有一個小分支供應淚腺。靜脈則向後注入眼上靜脈，匯入海綿竇。
淚腺神經有三種成分：一為三叉神經第一分支的感覺神經，除供給淚腺外，末梢最後穿過腺體，供應結膜和眼瞼皮膚；二為交感神經，來自頸內動脈叢；三為面神經，來自副交感神經纖維。淚腺分泌的神經支配頗為複雜，其發出的部位至今尚未明確。一般認為，交感神經可能司正常淚腺分泌，副交感神經則控制大量淚腺分泌，而分布在淚腺的三叉神經纖維則可向心傳導，在結膜囊受到刺激時，引起反射性流淚。
淚道
淚道為淚器中導流淚液的部分。
①骨性淚道：
A.淚囊窩（lacrimal fossa）：位於眼眶前部內側緣的下方，前方由上頜骨的額突、後方由淚骨所形成的一個骨窩。其前界為上頜骨的前淚嵴，此嵴在前下方與眶緣相連續，上方則逐漸消失；其後界為淚骨的後淚嵴，後淚嵴在上方與眶內側壁眶緣相連線，向下、向前呈一鉤樣突而終止。此突與上頜骨的淚切跡相遇構成鼻淚管的上口，淚囊窩平均長約16mm、寬7mm。
由上頜骨形成的淚囊窩前部頗為堅強，由淚骨形成的後半部則薄而脆弱，兒童期可有許多小孔，老年人可因骨質吸收而變薄。淚囊窩的下半部與鼻中道為鄰，通過淚囊窩的後下1/4區，常能達鼻中甲。淚囊窩的上半部與前組篩竇接近，故在做淚囊鼻腔吻合術時，應將骨洞打在淚囊窩的前下部，較易與鼻中道相通。淚骨的變異較大，可以發育很差，甚或完全不發育，以致為上頜骨所代替；也可以發育很好，有一個很大的鉤狀突起，伸向上頜骨的面部。骨化的程度也各有不同。這是手術打骨孔時有時較難有時甚易的原因。
B.鼻淚管的骨道（bony nasolacrimal canal）：由淚囊窩向下伸展至下鼻道。其外側壁由上頜骨的淚鉤形成；內側壁極薄，由淚骨降突和下鼻甲的升突構成。鼻淚管的上口由上頜骨鉤狀突形成，下口位於下鼻道頂部前1/3與後2/3交界處，約在下鼻甲前端的後方16mm，鼻腔底部上方17mm處。
鼻淚管的走行方向因鼻外形及鼻孔的寬度不同而有較大差異，一般稍向後方作15°～25°傾斜，管的全部稍向外方，但在下方稍向內。鼻淚管的長度平均10～12mm，常邊邊相向，呈扁平狀，橫徑寬度平均約4.6mm。此種寬度在頂端或中部可有稍狹窄處。
②膜性淚道：
A.淚點（lacrimal punctum）：為淚道的起始部。上下瞼各一，為圓形成卵圓形小孔，位於瞼後緣的內側端，稍隆起，故又名淚乳頭。在閉瞼時，上下淚點均浸漬於淚湖中，彼此不接觸。在正常情況下，需翻轉眼瞼後才能看見。上淚點在內眥外5.6mm，下淚點在內眥外6.4mm，它們都在瞼後緣的內側端；其形態為圓形或卵圓形，個別呈細隙狀；直徑為0.32～0.46mm，最大不超過0.66mm，最小不小於0.2mm。
每一淚點均襯以復層上皮，其下繞以緻密的結締組織環，其中富有彈性纖維，還有眼輪匝肌纖維（Horner肌纖維）圍繞此環，具有括約肌的作用。
B.淚小管（lacrimal canaliculum）：為連線淚點與淚囊的部分。每一淚小管由垂直部和水平部組成。管長約10mm，一般上淚小管較下淚小管稍短。垂直部長1.5～2mm，和瞼緣垂直而貫穿皮膚的全厚，在其轉向水平走向時，有一擴張的部分叫壺腹。管之水平部向內沿瞼緣直趨內眥部，其首段位於瞼結膜下，其餘則穿行於眼輪匝肌淚囊部（亦稱（Horner肌）之間。管的走向，上淚小管微向下內傾斜，下淚小管微向上內傾斜，在相當於瞼內側韌帶水平，上下淚小管相遇成總淚小管後進入淚囊，也可分別進入淚囊外側壁。淚小管末端或總淚小管位於淚囊窩中。
淚小管的壁很薄，襯以復層上皮，上皮下富有彈力纖維，管徑約0.5mm，有伸展性，眼輪匝肌淚囊部即Horner肌部分肌纖維呈螺旋狀插入水平部上皮下結締組織中。在垂直部，眼輪匝肌呈環形圍繞，有括約肌的作用，當收縮時，牽引淚點向內，使淚點直接浸於淚湖中。
淚小管與其周圍組織不能分開。在手術過程中對淚小管周圍組織的應力易損傷，更忌將淚小管與其周圍組織強行分離，否則會直接損傷淚小管，或形成瘢痕，牽引扭曲淚小管，阻礙淚液的導流。
C.總淚小管（common lacrimal canaliculum）：位於淚囊窩中。據報導，絕大多數（約90%）淚小管先合成總淚小管後再匯入淚囊，少數（約10%）淚小管則分別匯入淚囊。
D.淚囊（lacrimal sac）：為一膜狀囊，位於眶內壁前下方之淚囊窩中，被眶骨膜包繞。眶骨膜在淚囊區分為淺深二層：深層始於後淚嵴，襯於淚囊窩骨壁上，淚囊即依附於此；淺層則覆蓋於前後淚嵴上，形成淚囊筋膜。淚囊深面特別在上端總和骨膜相粘連，其前面與淚囊筋膜之間有蜂窩組織，其間尚含有微小的靜脈叢。
淚囊大小約12mm×6mm，腔呈裂隙狀。其頂部為盲端，位於瞼內側韌帶水平上約3mm。在該韌帶水平處，有淚小管或淚總管與淚囊在外側壁相連。淚囊下端移行於鼻淚管，兩者連線處明顯縮窄，淚囊及鼻淚管的分界即以此為標誌。
E.鼻淚管（nasolacrimal duct）：上與淚囊直接相連，向下直接開口於下鼻道前下方之外壁。全長約17.7mm，寬4mm。分骨內段及鼻內段，前者長約12.4mm，後者長約5.3mm。鼻淚管下口形態不一，可為圓形、卵圓形、臍凹形、梭形、裂隙（水平、垂直、斜）、不規則三角形及膜狀等。下口位置一般在鼻底上方17mm、鼻前孔外側緣後方30mm處下鼻道外側壁上。鼻淚管管壁正常時呈裂隙狀，其中有許多瓣膜，實際是黏膜皺襞，無瓣膜功能，其中最顯著者為其下端的Hasner瓣膜，呈扁平狀，啟閉時對淚液導流產生影響，還可以作為一個閥門阻擋用力擤涕時鼻腔分泌物進入鼻淚管。鼻淚管周圍有一豐富的靜脈層圍繞，當這些血管充血時，鼻淚管本身可被阻塞。
淚道的血管、神經、淋巴
動脈供應來源有：①來自眼動脈，其中上瞼內側動脈供應淚囊，下瞼內側動脈供應鼻淚管；②來自面動脈，為內眥動脈，供應淚囊和鼻淚管；③來自頜內動脈，其中眶下動脈供應淚囊的下部與鼻淚管的上部，蝶齶動脈的鼻支供應鼻淚管的下部。淚道的靜脈吻合成叢，位於黏膜之下，向上方回流於內眥靜脈及眶下靜脈；在下方通過蝶齶靜脈注入於翼叢及頜內靜脈。需要特別指出的是內眥動靜脈位內眥鼻側7～8mm處皮下組織中，為淚道手術中易損傷的部位，故在麻醉劑注射、手術切口、分離組織及放置器械時都應注意，不要刺破或損傷。
淚道的神經來自三叉神經。淚小管、淚囊和鼻淚管上部，都是由鼻睫神經的滑車下神經供給；鼻淚管下部則是由上頜支分支上牙槽前神經支配。
淚囊部淋巴管伴隨面靜脈達頜下淋巴結，鼻淚管淋巴經鼻腔向前匯入頜下淋巴結，向後經咽後淋巴叢匯入頸深淋巴結。
淚道周圍組織（內眥區）
淚道周圍組織對淚液的導流起重要作用。當閉瞼時，此區大致呈錐形。其尖端由上下淚點組成，基底為淚囊窩及其周圍之骨緣，上下緣為由淚囊窩上下方骨緣至上下瞼緣部淚點外側的假想連線，前面為皮膚，後面為結膜。在此區內有包括除鼻淚管之外的全部淚道。
①瞼內側韌帶：又名內眥韌帶，起於鼻骨及上頜骨骨縫之外側，外行逐漸加寬加厚，沿前淚嵴之上部，與該處之骨膜緊密相連，再反折後行，止於後淚嵴之上1/3處。此韌帶又可依其解剖位置分為前後二部。前部之前面平滑，其上為一薄筋膜所蓋，由鼻至顳側分別蓋以內眥動脈、內眥靜脈，且附有少許眼輪匝肌纖維，內眥動、靜脈部分淺埋於此肌纖維之間，最上蓋以皮膚；後部與蓋在淚囊窩上的筋膜即淚隔緊密相連，組成淚隔上1/3部。瞼內側韌帶為眼輪匝肌起端附著處，為手術時尋找淚囊的重要標誌。
②淚囊筋膜：又名淚隔，為遮蓋淚囊窩上的筋膜。上部與瞼內側韌帶之後部相連，組成淚隔的上1/3部；其餘部分均與淚囊窩周圍骨膜相連，將淚囊局限在眶隔之外。淚隔在瞼內側韌帶前後交接處最薄，為臨床上炎症最易向外蔓延處。在淚隔上有眼輪匝肌深頭纖維附著，當肌肉作用時，可牽動淚隔，造成淚囊之負壓，促進淚液的導流。
③眼輪匝肌：該肌共分瞼及眶兩大部分。
A.眶部眼輪匝肌（pars orbitqalis）：有淺、深二頭。淺頭起於瞼內側韌帶，深頭起於眶內緣，二者均沿眶骨外行，圍繞瞼裂後又返回，止於瞼內側韌帶。
B.瞼部眼輪匝肌（pars palpebralis）：又因部位不同分為瞼板前、隔前及淚囊部三部分。與淚道關係十分密切。
a.瞼板前肌（pars tarsalis）：該肌位於上下瞼板之前。每肌各有一淺頭及深頭。淺頭起於瞼內側韌帶，沿瞼板向外側環行，止於瞼外側縫。深頭即Horner肌聯合部，起於後淚嵴之上2/3部稍後，將在Horner肌內詳述。
b.隔前肌（pars septalis）：位於上下瞼板前肌及眶緣之間，各有一淺頭及深頭。淺頭起於瞼內側韌帶，深頭起於淚隔。淺深二頭之距離較近，肌纖維混合後，在眶緣及瞼板前肌之間向外側環行，止於瞼外側縫。
c.Horner肌：即眼輪匝肌淚囊部。上下瞼之Horner肌有一共同起點，位於後淚嵴之上2/3部稍後，除部分肌纖維加入瞼板前肌（為該肌之深頭）形成該肌主體外，Horner肌一方面分出肌纖維束呈螺旋狀插入上下淚小管周圍黏膜下之結締組織中，使其與淚小管緊密相連。此外，還分出獨立的肌束，沿上下瞼緣部至睫毛毛囊及瞼板腺開口的後部。
瞼部眼輪匝肌的作用是牽拉上下瞼朝向鼻側。其中每上瞼板前肌均有閉瞼、壓擠上淚道及縮短淚小管的作用。上下瞼之隔前肌在某種程度上分別為上下瞼之降肌及提肌。隔前肌的深頭牽拉淚隔，造成淚囊負壓。眼輪匝肌瞼部諸肌對淚液的導流起著非常重要的作用。
d.淚道及其周圍組織的關係：瞼內側韌帶為眼輪匝肌瞼及眶部諸肌淺頭的起端，其排列形態呈扇形，排列順序由上至下分別為上部眼輪匝肌眶部淺頭、上部隔前肌淺頭、上部瞼板前肌淺頭、下部瞼板前肌淺頭、下部隔前肌淺頭及下部眼輪匝肌眶部淺頭。淚隔的上部與瞼內側韌帶之後部相連，組成淚隔的上1/3部。而瞼板前肌之深頭則為Horner肌的聯合部。
在施行淚道手術時，應注意勿損傷瞼部眼輪匝肌，特別是其淺深頭附著處。如需切斷內眥韌帶，則應在接近韌帶之起點，一般在該韌帶橫過前淚嵴處切斷，此處恰在眶部眼輪匝肌淺頭與瞼部眼輪匝肌隔前肌淺頭起端之間，不致損傷隔前肌淺頭的附著處。如需切開淚隔，暴露淚囊，則應沿前淚嵴，在淚隔與骨膜交接處將淚隔切開掀起，不致損傷附著在淚隔上的隔前肌深頭，影響淚液的導流。如需修補或溝通淚小管末端或淚總管，必須切開淚隔，手術應在淚囊窩內施行。因為淚小管末端或淚總管均位於淚囊窩中。此外，Horner肌還分出肌束呈螺旋狀插入上下淚小管黏膜下結締組織中，使其與淚小管緊密相連，故在淚小管手術過程中，切忌強行將淚小管與其周圍組織分離，以免損傷肌纖維或淚小管，使其結疤扭曲或阻塞淚小管，影響其導流淚液的作用。
手術步驟
1.按淚囊鼻腔吻合術的手術方法暴露並剪斷內眥韌帶。
2.切開淚隔，暴露出淚囊，找出淚囊瘺管，徹底清除瘺管組織後，縫合創口。
3.檢查淚囊的大小，如淚囊很小且組織極不正常，應按淚囊摘除的方法將淚囊摘除。
4.如淚囊較大或不太小，應爭取行淚囊鼻腔吻合術，造骨孔及吻合的方法同淚囊鼻腔吻合術。至於究竟選用何種吻合方法為佳，選“工”形吻合法還是只吻合前葉，或者不縫合黏膜的方法，應根據淚囊的大小及黏膜的具體情況而定。吻合的具體方法詳見淚囊鼻腔吻合術。
術中注意要點
淚囊瘺管一定要徹底清除，否則會導致疾病復發。手術應儘量爭取吻合成功，因為淚囊摘除是一種破壞性的手術，一旦摘除了淚囊，淚道導流淚液的作用將不再存在。
術後處理
術後處理的辦法同前述淚囊鼻腔吻合術或淚囊摘除術。
