手術名稱
氣管狹窄切除術
別名
氣管狹窄切除吻合術；excision of tracheal stricture；excision of tracheostenosis
分類
胸外科/氣管手術/非腫瘤性氣管疾病的外科處理
ICD編碼
31.7901
概述
氣管狹窄有先天性和後天性兩種。根據狹窄的形態，又將先天性狹窄分為全段、短段和漏斗狀狹窄。後天性狹窄主要是由於氣管本身的炎症、外傷、原發或繼發性腫瘤及醫源性等原因所引起，也可因氣管周圍的惡性腫瘤壓迫或浸潤氣管壁所致。
氣管狹窄常被誤診為哮喘，呼吸時有喘鳴音，似海鷗鳴叫聲，有刺激性乾咳，或痰中帶血。胸部正位X線片由於氣管與縱隔及脊柱陰影重疊，顯示往往不夠滿意。氣管及肺門斜位斷層片可顯示出氣管狹窄的範圍及程度。CT掃描可了解氣管斷面內、外的病變情況。纖維支氣管鏡檢查可直接看到氣管腔內狹窄的長度及管腔的大小，並可採取活體標本作組織學檢查，亦可測量出病變準確的長度以幫助設計手術方案。
術前準備
1.氣管手術屬污染性手術，容易繼發感染。術前應作痰細菌培養及藥敏測定，在手術前3d～1周開始套用有效、敏感抗生素。
2.訓練患者在低頭、下頜固定的姿勢進行咳痰和進食。
3.已有頸部氣管切開者，對切口周圍的急性炎症，應予以治療控制。
4.做好各項檢查，確定病變性質、制訂出詳盡的麻醉及手術方案。
5.準備好術中氣管遠端通氣插管，必要時準備好體外輔助循環裝置。
麻醉和體位
一般採用單腔氣管內插管和靜脈複合麻醉。仰臥位，手術過程中要保證充分供氧和呼吸道的通暢。
1.狹窄程度較輕者，可常規快速靜脈誘導行氣管插管。在切斷氣管前，將氣管導管退至切口以上的近端，切斷氣管後，從術野迅速將消毒的氣管導管插入遠端氣管進行通氣。在完成了吻合的2/3周徑時，拔除該導管，將原氣管導管推送至吻合口遠端氣管內繼續供氧。
2.狹窄程度嚴重伴有Ⅲ度呼吸困難者，可在表面麻醉下行清醒插管。若導管能通過狹窄部到達遠端，則再施行全身麻醉。若導管不能通過狹窄部，則只能固定導管在病變上方。
3.氣管狹窄嚴重，術前插管困難者，可經股動靜脈插管進行體外輔助循環，以渡過經口插管的呼吸困難階段。
4.已行氣管造口者，可通過造口插管。
手術步驟
1.手術徑路
（1）頸段氣管切除，經頸部領式切口可切除氣管達5cm，並可同時作Montgomery喉上松解術。
（2）切除胸段氣管時，可作胸骨正中切口。上段氣管切除，常縱形劈開胸骨上半段，至第4肋間予以橫斷。根據病情，可再加上頸橫切口，即胸骨正中切口加頸橫切口。也可將胸骨全長切開，術野暴露更好，適用於各段氣管的手術，包括隆嵴及雙側主支氣管。正中切開後，將胸腺切除，顯露左無名靜脈。如切除上段氣管，可將甲狀腺峽部予以切斷。結紮切斷左無名靜脈後，用牽引帶將無名動脈及左頸總動脈向兩側牽開，即可顯露出下段的氣管，再將升主動脈和上腔靜脈予以游離牽開，即可到達隆嵴部。
（3）後外側剖胸切口，主要用於主動脈弓上緣以上氣管的病變，一般多經右胸第4～5肋間或肋床進胸。因左側有主動脈阻擋，操作困難，且有可能發生氣管主動脈瘺，所以經左胸者較少。
（4）乳房下橫切口，橫斷胸骨，多用於主支氣管病變需行隆嵴切除者。
2.氣管游離松解
為了縮短氣管兩斷端的距離，減少吻合口的張力，須對氣管行游離松解術。
（1）喉松解術常用於上段氣管切除術，術後可能引起吞咽困難症狀。Montgomery法主要是切斷甲狀舌骨韌帶、甲狀舌骨膜及兩側的舌骨上角，此法可延長3個軟骨環。
（2）Grillo術後頸部氣管下牽法。
（3）Narodik的“Z”形氣管切開成形術，可糾正氣管的彎曲和增加長度。
（4）縱隔游離松解術。
（5）游離松解肺門，分離切斷下肺韌帶。
（6）氣管楔形切開，在切開部加代用品縫補。
（7）喉頭周圍皮下游離，縱隔游離松解，加上術後頭部取最大前傾位固定，對氣管、隆嵴切除成形術的吻合口可取得良好的減張效果。
3.氣管切斷
（1）顯露氣管後，先於狹窄段以遠0.5cm處切斷氣管。切開後，從術野向遠端氣管內插入通氣導管，維持呼吸，然後在病變上0.5cm處，橫斷氣管，去除病變氣管段。
（2）切斷氣管，有橫切、斜切、經軟骨環及軟骨間切等方法。但根據氣管壁的血管結構和軟骨環形態，以經軟骨環間橫切為佳。
（3）切斷氣管時，可先用圓刀切一小口，然後經軟骨環間剪斷，氣管膜部可留稍長一些，減少膜部張力，以利吻合打結。
（4）切斷主支氣管或葉支氣管與切斷氣管的方法相同，在切斷左下葉支氣管時，注意背段支氣管口距上葉開口十分接近，應避免損傷。
（5）端側吻合時，側孔要夠大，製作側孔時，利用主動脈打孔器，十分方便。
（6）吻合口兩端大小不等時，可以縮縫較大一側或切開較小一側的膜部使其匹配。
4.吻合
（1）在兩斷端距切緣上、下1～2cm處，分別在左、右側壁上縫7號絲線備作牽引，然後進行吻合。
（2）採用3-0可吸收、無創傷縫線進行全層縫合。
（3）頸部氣管應先縫合後壁，再縫前壁；胸段氣管可先縫合前側壁，後縫膜部。打結時應先將兩斷端側壁的牽引線交叉拉緊，如果略有張力，應將前3針縫線一次打結，使兩端固定，然後再一邊縫合一邊打結。
（4）吻合要做到切緣整齊、黏膜對合緊密。進針以垂直刺入氣管壁為宜，針距為0.3cm，口徑不一致時，可適當加寬大口徑一側的針距，縮小小口徑側針距。縫線結打在管腔外。
（5）為促進吻合口癒合、減少吻合口漏氣、防止縫線斷端磨破血管，可用帶蒂胸膜、心包或大網膜等被覆吻合口。
（6）為減小吻合口張力，防止術後頭後仰拉裂吻合口，可將下頜與前胸皮膚用粗線縫合，使頸部固定在前屈位，2～4周后拆除。
術中注意要點
1.吻合時要對合良好，無張力，局部血運良好，無扭轉成角。
2.縫線結紮不宜過松或過緊，過松不牢固，過緊影響血運。吻合完畢要試驗是否漏氣，有則縫補。
3.松解游離氣管時，在氣管鞘內鈍性分離，可避免損傷喉返神經。
4.注意氣管切除的安全長度，一般認為切除長度最好在4cm以內，超過6cm時則重建氣管比較困難。
術後處理
1.氣管手術後排痰困難，極易繼發感染，故必須加強霧化吸入，保持呼吸道充分濕化和通暢，必要時用纖維支氣管鏡吸痰。根據術前的藥敏測定，適當延長有效抗生素的套用時間。
2.術後頸部前屈固定的時間不應少於2周。固定線拆除後，2～3個月內應避免突然的頸後仰及抬頭動作。
3.術後氣管切開易使呼吸道內分泌物乾燥結痂，影響通氣，而且因從造口頻繁吸痰，易損傷呼吸道及吻合口，誘發感染，甚至引起出血，造成窒息死亡。因此，必須特彆強調氣管切開的護理，最好避免作氣管切開術。
4.氣管手術後，特別是作喉松解術者，往往吞咽有困難。如喉返神經有損傷或周圍組織水腫壓迫該神經，造成聲帶麻痹，再加頸部前屈固定，則吞咽更加困難。因此，術後暫停經口進食，給予鼻飼或靜脈高營養。
5.為減輕吻合口水腫，抑制肉芽組織生長，應給予抗生素及激素霧化吸入。
併發症
1.吻合口狹窄
主要由於肉芽腫及瘢痕形成所致。使用可吸收線可避免吻合口肉芽形成。如使用尼龍線或細絲線時，應採用黏膜下縫合法，術後加用小量皮質激素。
2.吻合口瘺
多由於吻合口缺血、張力過大或感染所致，應避免上述因素。一旦發生，早期應再次重新吻合。如果時間較長，應在引流的基礎上考慮其他補救措施。
3.術後出血
特別是無名動脈破裂大出血是致命的，可發生於吻合口在主動脈弓上方，未加保護，縫線磨破動脈壁者。為避免這一嚴重併發症的發生，應常規在吻合口處覆以帶蒂心包、胸膜、胸腺或大網膜等。
