散發性肺炎

概況

肺解剖圖

散發性肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。

疾病描述

疾病症狀

散發性肺炎症狀

細菌性肺炎的症狀變化較大，可輕可重，決定於病原體和宿主的狀態。常見症狀為咳嗽 、咳痰，可原有呼吸道症加重，並出現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛 。病變範圍大者可有呼吸困難 ， 呼吸窘迫 。大多數患者有發熱 。早期肺部體佂無時顯異常，重症患者可有呼吸頻率增快、 鼻翼扇動 、 發紺 。肺實變時有典型的體佂，如叩診濁音、觸覺語顫增強和 支氣管呼吸音 等，也可聞濕性囉音 。並 胸腔積液 者，患側胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。肺部革蘭陰性桿菌 感染 的共同點在於肺實變或病變融合，組織壞死後容易形成 多發性膿腫 ，常累及雙肺下葉；若波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸 。病理生理

病原體可通過下列途徑引起社區獲得性肺炎：a、空氣吸入； b、血流播散；c、鄰近感染部位蔓延；d、上呼吸道定植菌的誤吸。醫院獲得性肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過人工氣道吸入環境中的致病菌引起。病原體直接抵達下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細血管充血、水腫 ，肺泡內纖維蛋白滲出及細胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治癒後多不遺留瘢痕，肺的結構與功能均可恢復。

易發人群

在抗生素套用以前，細菌性肺炎對兒童及老年人的健康威脅極大，抗生素的出現及發展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年來，儘管套用強力的抗生素和有效的疫苗，肺炎的病死率不再降低，甚至有所上升。

診斷鑑別

散發性肺炎

一、確定肺炎診斷 首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發熱等症狀，但各有其特點，上下呼吸道感染無肺實質浸潤，胸部X線檢查可鑑別。其次，必須把肺炎與其他類似肺炎區別開來。肺炎常需與下列疾病鑑別。
（一）肺結核 肺結核多有全身中毒症狀，如午後低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核桿菌。一般抗菌藥物治療無效。
（二）肺癌 多無急性感染中毒症狀，有時痰中帶血絲。血白細胞計數不高，若痰中發現癌細胞可以確診。肺癌可伴發阻塞性肺炎，經抗生素治療後肺炎症不易消散，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現肺不張。若經過抗生素治療後肺部炎症不易消散，或暫時消散後於同一部位再出現肺炎，應密切隨訪，對其是有吸菸史及年齡較大的患者，更需加以注意，必要時進一步做CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查，以免貽誤診斷。
（三）急性肺膿腫 早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X光片顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑑別。
（四）肺血栓栓塞 肺血栓栓塞症多有靜脈血栓的危險因素，如血栓情靜脈炎、心肺疾病、創傷、手術和腫瘤等

散發性肺炎

病史，可發生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈，X光線胸片示區域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血症及低碳酸血症。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進行鑑別。
（五）非感染性肺部浸潤 還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤症和肺血管炎等。
二、評估嚴重程度如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反應程度。除此之外患者如有下列危險因素會增加肺炎的嚴重程度和死亡危險：
（一）病史 年齡>65歲；存在基礎疾病或相關因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內住過院、疑有誤吸、神誌異常、脾切除術後狀態、長期嗜酒或營養不良。\r\n（二）體佂 呼吸頻率>30次/分；脈搏≥120次/分；血壓<90/60mmHg; 體溫≥40℃或≤35℃；意識障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血症（感染中毒症）。
（三）實驗室和影像學異常 血白細胞計數>20X109/L；呼吸空氣時動脈血氧分壓（PaCO2）>50mmHg; 血肌酐>106umol/L或血尿素氮>7.1mmol/L；血紅蛋白<90g/L或血紅細胞比容<0.30；血漿白蛋白25g/L；感染中毒症或彌散性血管內凝血的證據，如血培養陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長、血小板減少；X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。

治療措施

抗生素套用
大環內酯類; 青黴素 類;第一代頭孢菌素;喹諾酮類;