揭陽市人民政府辦公室通知
揭陽市人民政府辦公室關於印發揭陽市城鄉居民基本醫療保險實施意見的通知
揭府辦〔2011〕74號
各縣（市、區）人民政府（管委會），市府直屬各單位：
《揭陽市城鄉居民基本醫療保險實施意見》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題,請徑向市人力資源社會保障局反映。
揭陽市人民政府辦公室
二〇一一年八月十七日
揭陽市城鄉居民基本醫療保險實施意見
為進一步完善基本醫療保險制度，整合基本醫療保障管理資源，實現城鄉居民基本醫療保險一體化，根據《中華人民共和國社會保險法》、省政府辦公廳《關於加快推進我省基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的通知》（粵辦函〔2010〕487號）及《揭陽市城鄉一體化醫療保障管理服務工作實施方案》（揭府辦〔2010〕20號）、《揭陽市社會保險市級統籌實施方案》（揭府辦〔2010〕65號）等有關檔案精神，結合我市實際，制定本實施意見。
一、工作目標和原則
（一）工作目標。完善基本醫療保險制度，實現城鄉居民基本醫療保險一體化，最終實現“全民醫保”目標。
（二）工作原則。城鄉居民基本醫療保險實行參保自願、個人繳費和政府補貼相結合方法，建立城鄉居民基本醫療保險統籌基金（以下簡稱“統籌基金”）。
二、實施範圍和統籌層次
（三）實施範圍。城鎮職工基本醫療保險覆蓋範圍以外的本市城鎮和農村戶籍居民（以下統稱參保人）；本市行政區域內各高校、中等專業學校、中國小校在校學生和少年兒童；在本市暫住一年以上，且參加城鎮職工基本醫療保險確有困難的非本市戶籍外來務工人員。
（四）統籌層次。城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌，基金納入市城鄉居民醫療保險基金財政專戶管理，統一核算，各縣（市、區）分別建帳，具體按揭府辦〔2010〕65號文執行。
三、基金籌集與使用
（五）籌集原則。城鄉居民基本醫療保險是以基本醫療保險為主，大額醫療保險為補充的多層次醫療保障制度。基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集。
（六）基金構成。城鄉居民基本醫療保險基金由城鄉居民繳納的基本醫療保險費；財政補助資金；社會捐贈資金；醫療救助基金；利息收入及其他收入（益）構成。
（七）基金籌集。城鄉居民按年度繳納醫療保險費。參保每人每年需繳納醫療保險費30元。大額醫療保險費及普通門診費由統籌基金支付。
（八）基金使用範圍。城鄉居民基本醫療保險不設個人賬戶，所有保險基金均納入統籌基金。門診統籌基金，住院統籌基金分別列帳，基金支付下列費用：
1、普通門診統籌基本醫療費用；
2、門診特定病種基本醫療費用；
3、在門（急）診搶救無效死亡的基本醫療費用；
4、疾病、意外事故、符合計畫生育政策規定的生育或者終止妊娠的住院基本醫療費用。
（九）根據我市社會經濟發展、醫療消費水平變化和統籌基金支出等情況，需對城鄉居民基本醫療保險繳費、醫療待遇作出調整的，由市人力資源社會保障局會同市財政局提出意見，報市人民政府批准後執行。
四、繳費辦法
（十）城鄉居民按年度（每年1月1日至12月31日為一個年度）申報參保，應在每年9月1日至11月30日持有關資料（身份證、戶口簿）到戶籍所在地指定的機構辦理下一年度參保登記和繳費手續。
城鄉居民應繳納的醫療保險費，由各鎮（街道）指定專門機構按年度一次性直接收取。
（十一）財政補助參保人的資金除中央、省級財政補助外，市、縣（市、區）財政分別按規定分擔。對城鎮戶籍低保對象、重度殘疾的學生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分除省級財政和當地社會醫療救助金補助後的差額部分，由縣（市、區）財政分擔。
農村戶籍的五保戶、低保對象參保需個人繳納的基本醫療保險費，由當地財政或當地的社會醫療救助基金負擔。
（十二） 財政承擔的城鄉居民基本醫療保險費補貼，由各級財政部門按參保人員名冊統一核撥，每年從財政專戶中一次性直接劃撥代繳。
(十三)城鄉居民基本醫療保險基金單獨設賬管理，按國家有關規定計息，基金及其利息免徵稅費。
五、 醫療保險待遇
（十四）參保人按年度參保繳費後，享受繳費年度城鄉居民基本醫療保險待遇。
（十五）參保人就醫，實行定點醫療制度。
（十六）參保人在定點醫院門診，享受普通門診統籌待遇。每次門診就醫發生的醫保甲類藥品（含基本藥物）、一般診療費和其他符合規定的診療費用，在起付標準100元以上部分，由醫療保險基金按40%比例給予支付，年度累計支付限額30元，基本醫療費用限額在當年度使用，不結轉。
（十七）建立城鄉居民基本醫療保險門診特定病種補償制度。辦法另行規定。
（十八）參保人在本市定點醫療機構住院發生的符合基本醫療保險政策範圍內的醫療費用,在起付標準以上、最高限額以下的由個人、統籌基金按比例承擔，超最高限額以上由大額醫療保險按比例賠付。
1、本市定點一、二、三級醫院的起付標準分別為200元、300元和400元。
2、參保人年度內每次住院基本醫療費用在起付標準以上最高限額6萬元以下的由住院統籌基金分別按比例支付：一級醫院75%、二級醫院65%、三級醫院50%。
3、年度累計基本醫療費用6萬元以上部分由大額醫療保險按60%比例賠付,年度累計實際最高賠付限額為6萬元以上（具體賠付額以醫保經辦機構與商業保險公司簽訂的服務協定為準）。
4、市外就醫的參保人住院基本醫療費用起付標準按本市同等醫療機構級別相應增加一倍，基金支付比例扣減5%支付。
（十九）符合計畫生育政策、已領取生育服務證（手冊）的參保產婦，在住院分娩時所發生的符合規定的醫療費用納入住院統籌基金支付範圍，按城鄉居民基本醫療保險待遇標準支付。參保孕婦在參保繳費截止日後分娩的，其嬰兒的醫療保險待遇按母親的待遇標準執行，但母嬰兩人享受的統籌基金支付總額不能超過其母親的最高支付限額。
城鄉醫療救助對象在市內定點醫療機構住院治療的，住院實行零起付並由定點醫療機構根據其住院費用情況減收（或免收）住院押金，其個人自付的醫療費用，按市城鄉醫療救助有關規定執行。
（二十）有下列情形之一的,城鄉居民基本醫療保險基金不予支付:
1、明確由工傷保險基金支付的醫療費用；
2、交通事故(能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關證明除外)、意外事故、醫療事故等明確由第三方負責的；
3、應當由公共衛生負擔的；
4、在境外就醫的；
5、法律法規規定的其他不予支付的費用。
六、醫療保險管理
（二十一）城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構協定管理。定點醫療機構由各縣（市、區）人力資源社會保障局進行資格審核，市人力資源社會保障局確定；縣（市、區）社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協定。
（二十二）社會保險經辦機構與普通門診定點醫療機構按“定額包乾、年度結算、超支不補”的方式進行結算（具體按服務協定執行）。
參保人應在參保時選擇一家定點基層醫療機構作為本人普通門診定點醫院，如未選定的由經辦機構按參保人戶籍所在地就近確定一家。
（二十三）參保城鄉居民在定點醫療服務機構或異地就醫，其醫療費用應當符合本省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄的管理規定。
（二十四）參保人住院就醫，須持參保證件到定點醫院就診（危、急病人不受此限制）；需往市外轉診的，由二級以上定點醫院負責辦理，醫療保險經辦機構確認，支付比例按市內相同級別醫院支付。轉診手續不齊備，往異地就醫的，按市外就醫規定支付。除急診和急救外，參保人員在本市非定點醫院就醫的醫療費用，基金不予支付。
參保人常住異地（連續一年以上）的，須在當地的基本醫療保險定點醫療機構中選擇一至三家作為本人的定點醫療機構，報所屬醫保經辦機構備案，起付標準、報銷比例按我市相同級別醫院支付。
（二十五）參保人在本市定點醫院住院就醫，出院時須結清個人應付的醫療費（含住院統籌基金和大額醫療保險支付範圍以外的費用、起付標準和個人按比例自付部分），其餘部分由醫療保險經辦機構與定點醫院同步結算。
（二十六）參保人異地住院發生的醫療費用或在本市非定點醫療機構住院（只限急診、急救）發生的醫療費用，先由個人墊付，出院後憑參保證件和加蓋公章的疾病診斷證明、住院費用明細清單、住院發票等就醫資料到當地醫療保險經辦機構辦理報銷。應由大額醫療保險承擔的費用由醫療保險經辦機構按月與大額醫療保險經辦機構結算。參保人按本項規定住院醫療費報銷須在出院後60日內到醫療保險經辦機構辦理。
（二十七）參保人住院就醫的時間跨自然年度但未繳納下一個自然年度醫療保險費的，其享受醫療保險待遇的截止時間為自然年度內的最後一日。
（二十八）定點醫院要嚴格按照住院統籌基金待遇支付範圍提供醫療服務，嚴格把握出入院標準，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優質服務，要為參保人提供每日費用明細清單。定點醫院使用住院統籌基金支付範圍外的藥物和治療時，要徵得參保人同意方能使用，發生的相應費用由參保人個人承擔。
（二十九） 醫療保險經辦機構對定點醫療機構進行檢查監督，定點醫療機構要予以配合，及時提供檢查所需資料等。
（三十）建立城鄉居民基本醫療保險信息平台，完善與定點醫療機構的網路建設，逐步實施城鄉居民基本醫療保險一卡通服務，實現醫療保險信息化管理。
（三十一）城鄉居民基本醫療保險基金存入市社會保險基金財政專戶，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
（三十二）各有關部門工作人員應遵守基金管理及其他財經制度、醫療保險政策規定，確保基金安全，有違反規定的，視情節輕重，給予行政處分；構成犯罪的，依法移交司法機關處理。
（三十三）醫療保險定點醫院及其工作人員違反服務協定的，由醫療保險經辦機構依據協定處理；參保人以各種非法手段騙取住院統籌基金的，醫療保險經辦機構有權追回所發生的費用，停止參保人享受當年的城鄉居民基本醫療保險待遇；構成犯罪的，依法移交司法機關處理。
七、組織領導
（三十四）各級人力資源和社會保障局是城鄉居民基本醫療保險的行政主管部門，負責本意見的組織實施；醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險統籌基金的具體運作；各鎮（鄉）、街道辦負責本轄區內城鄉居民基本醫療保險的宣傳發動、具體辦理參保人的身份認證、參保登記、個人繳費徵收等工作。
財政、衛生、食品藥品監管、民政、教育、農業、公安、殘聯等部門按照各自職責協同做好城鄉居民基本醫療保險工作。
（三十五）城鄉居民基本醫療保險業務所需經費，由各級財政核定列入預算安排。
（三十六）城鄉居民基本醫療保險工作實行目標責任管理，納入年度考核內容。市政府每年對城鄉居民基本醫療保險工作進行全面考核，對成績顯著的單位及個人給予表彰和獎勵，對工作不落實、違反城鄉居民基本醫療保險政策規定的單位及有關責任人進行通報批評，並按有關規定作出處理。
（三十七）市、縣（市、區）城鎮居民基本醫療保險聯席會議辦公室和新型農村合作醫療領導小組辦公室合併更名為城鄉居民基本醫療保險領導小組辦公室；各鎮（街道）新型農村合作醫療辦公室更名為城鄉居民基本醫療保險辦公室，其原有職能不變。
八、其他事項
（三十八）本意見自2012年1月1日起執行，《揭陽市城鎮居民基本醫療保險暫行規定》（揭府〔2007〕89號）及新型農村合作醫療有關規定同時廢止。原城鎮居民基本醫療保險基金、新型農村合作醫療基金統一合併為市城鄉居民基本醫療保險基金。
（三十九） 本意見未涉及的其它問題，按現行相關辦法執行。
（四十） 本意見由市人力資源社會保障局負責解釋。
