事件背景
2009年11月3日,南京5個月大的嬰兒 徐寶寶因高燒、眼眶部腫脹等症狀,入南京市兒童醫院住院治療,次日早晨不治身亡。
據嬰兒家屬反映,嬰兒住院病情惡化時,家屬幾次向值班醫生反映病情,由於醫生打遊戲、睡覺等原因,都未得到及時有效救治,由此導致了嬰兒病情急劇惡化最終死亡。 南京市衛生局醫政處處長許民生通報指出,醫院存在對該患兒病情的兇險程度估計不足、對該患兒血常規的異常指標未能及時探究的不足。但是,醫院針對蜂窩組織炎的治療相關措施已實施,抗菌素使用得當,對患兒搶救措施是合理的。衛生部門調查認為,目前分析患兒的死亡原因考慮為眼眶蜂窩組織炎,重度感染,海綿竇血栓,最終以屍檢結果為準。
衛生部門介紹,醫院已對被投訴當事醫生做停職處理,並將根據進一步調查結果對有關當事人嚴肅處理,決不姑息。
針對嬰兒家屬的陳述,衛生部門通報不存在醫護人員玩遊戲、發牢騷等情況,南京市兒童醫院副院長黃松明稱,經調查,值班醫生沒有說過“我不要睡覺了嗎”等話。參與調查的衛生部門有關負責人介紹說:“據側面了解,被投訴的值班醫生平時表現很敬業、很負責任。”
對於嬰兒家屬提出的醫院在嬰兒入院到死亡之間僅採取了掛水治療的質疑,黃松明解釋,掛水的同時已經實施了抗生素、抗病毒的治療,所以醫院認為對蜂窩組織炎的治療過程是得當的。
對衛生部門和醫院的說明,嬰兒父親徐先生提出質疑,認為值班醫生確實存在玩遊戲行為,也確實說過“我不要睡覺了嗎”的話,醫院的監控錄像應該有真實的記錄。徐先生認為,衛生部門的調查只是在說明結果,並沒有把醫護人員治療的過程、醫生是否失職說清楚。“連寶寶量體溫都是家屬自己量的,這能說醫院的治療得當嗎?”嬰兒父親反問。
真相披露
聯合調查組動用保密部門特殊軟體還原上網記錄,並調閱
11月11日下午,南京市衛生局成立了一個聯合調查組,包括衛生主管部門領導、媒體代表、網民代表、醫療專家、電腦專家共14人。本網記者劉大穎應邀進入調查組,直接介入徐寶寶在兒童醫院死亡情況的調查。調查組共分為三個小組:一組負責診療問題的調查,明確診療責任;另一組負責醫風醫德的調查,對患兒徐寶寶父母反映的醫護人員不盡責、上網玩遊戲等問題進行核查;還有一組是技術組,對當事毛曉珺醫生的電腦上網記錄進行調查,並查看11月3日晚到4日晨事發時的監控錄像。聯合調查組從11日下午開始,進入兒童醫院調查,並在高樓門賓館連夜與患兒家長、醫生、護士等10多名當事人,進行了33人次的調查核實,到昨天早上7時,事實基本查清。
遊戲
毛曉珺醫生值晚班時
確實上網玩了QQ圍棋
此前,患兒父母均反映毛曉珺醫生只顧玩“偷菜”遊戲,不願替寶寶看病。在11月10日兒童醫院的調查通報會上,院方稱調查毛曉珺醫生在網上“偷菜種菜”的行為並不存在,當晚毛醫生是用自己的電腦整理論文,並不是網上所說的玩遊戲。此次調查組針對那一晚,值班的毛曉珺醫生究竟有沒有上網玩遊戲進行了重點調查,通過毛曉珺醫生本人調查及毛曉珺筆記本電腦檢查,證實毛曉珺醫生在11月3日事發當晚,存在上網玩QQ圍棋的行為,此行為嚴重違反了醫院值班的有關規定。
■還原手段A:當事人
毛曉珺醫生本人親口承認上網下了兩盤QQ圍棋。
在調查組找毛曉珺醫生調查11月3日晚到4日凌晨值班期間所有行為時,毛曉珺醫生說:“晚上7點多,在患者家屬離開後,我上網下了兩盤QQ圍棋,每盤大約40分鐘。”也就是說,毛醫生在值班期間上網玩遊戲的事實得到其本人認可。
■還原手段B:電腦
對毛曉珺醫生電腦檢查證實其在值班期間登錄了QQ圍棋。
在調查組的要求下,11日下午,毛曉珺醫生將其3日值班期間所用的筆記本電腦提供給調查組,由調查組裡的電腦專家及調查組成員進行上網記錄的檢查,11日晚,電腦專家進行了3個多小時的技術處理,用國家保密部門對上網記錄進行檢查的ViewUrl軟體,恢復被刪除的上網記錄,通過這款軟體搜尋到的上網記錄和IE快取里記錄是一致的。經認定, 毛曉珺醫生提供的這台筆記本電腦系統沒有格式化或者重裝過,沒有瀏覽記錄刪改過的痕跡。毛曉珺醫生在3日下午當班時,開機時間是17:37(此為毛醫生計算機時間,經核對,比正常時間慢5分鐘左右,下同),關機時間是4日凌晨1:03,4日早上7:50電腦又開機。在3日17:38,打開了D糟下的QQ遊戲執行檔,激發了一個動畫連結,可能是其在登錄QQ用戶端時激發的廣告動畫。3日23:41,有一個cookie檔案,是QQ遊戲的認證檔案。說明從當天傍晚5點38分到夜裡11時41分,QQ遊戲是一直開著掛在網上的。在3日晚上開機後到關機這段時間,只有20時45分、20時48分、23時41分三個網頁瀏覽記錄,分別是阿里媽媽購物網站、廣告網站、QQ遊戲網站,證實了毛醫生沒有通過網頁上開心網偷菜的記錄,但其上QQ網玩遊戲是肯定的。
現場錄像,確認醫生值班玩遊戲、患兒母親至少三次下跪等都是事實
醫院晚班醫生幫助搶救孩子
此前,徐寶寶母親反映她下跪哀求一五官科女醫生,女醫生才從值班室出來,她又在護士台下跪,女醫生才打急救電話。而11月10日的兒童醫院調查通報會上,醫院稱“網上轉移了跪求的時間和地點”,是4日早上7點多,經過一個小時搶救無效後,醫生建議放棄搶救,患兒母親才下跪“求醫生再救救小孩”。經過此次調查,證實徐寶寶母親至少有三次下跪,並在耳鼻喉科李旭醫生休息室門口下跪過,此後,李旭醫生幫助打電話呼叫了內科及ICU急救醫生。
■還原手段A:當事人
李旭醫生在接受調查組談話時,稱她看到寶寶母親下跪了。
在5時55分左右,聽到外面一女的喊醫生(此時患兒已經出現情況,晚班護士毛婷和患兒母親急著過來喊毛醫生),就起來打開門看怎么回事,只見護士毛婷說不是你的病人,是眼科病人,她就回身把門關上,回去繼續睡覺了。一兩分鐘後又聽到門口喊聲,她坐起來後看到患兒母親,以為她找錯了醫生,就說,“我是五官科醫生,眼科醫生在隔壁”。患兒母親斷斷續續說孩子有眼科病又有內科病。當她起來穿衣服時,看到患兒母親姿勢像半坐半跪。
李旭醫生還證實,她出去打完ICU急救電話後,患兒母親急著喊醫生怎么還不來,說完就撲通一下跪下來,李旭當時說別急,快起來,我再幫你催催。
■還原手段B:監控錄像
調看11月4日5時後的監控錄像,可以看到寶寶母親三次下跪鏡頭。
在眼科病區,共有4個監控攝像頭。4日早晨5時58分,一男子抱著小孩衝出病房往護士站跑,5時59分40秒的監控畫面顯示,徐寶寶母親跪在護士值班室門口(耳鼻喉科李旭醫生在裡面睡覺),幾十秒後,李旭醫生出來。
6時03分,錄像畫面顯示在護士站前,徐寶寶母親蹲下來,被護士站台子擋住,判斷應是跪下來。
6時06分,錄像畫面顯示兩名穿白大褂的醫生進來,其中一個拎著急救箱,徐寶寶母親在護士台前看到醫生進來後,先是蹲在地上,後跪倒在地。
兒童醫院醫生在患兒住院後 診療措施和服務存在嚴重缺陷
此前,徐寶寶父母反映稱,孩子在3日11時左右入院後,一直到下午1時許才掛上水進行治療,門診接診醫生要求內科會診,但管床醫生一直沒有請內科來會診,在晚上毛曉珺醫生當班後,患兒多次出現情況,但均未得到醫生及時治療和查看。11月10日兒童醫院調查通報會上,醫院稱管床醫生沒有請會診對病情判斷不足,對患兒病情兇險程度估計不足。
■還原手段A:診療行為
對病情認識和判斷不足。
從調查組對管床醫生馮曉津、陳娟的3日處理徐寶寶診療行為調查情況來看,馮曉津、陳娟在門診醫生已註明要求會診的情況下,根據患兒症狀及CT片報告,判斷僅需掛水控制感染,沒有及時請內科會診。而在白夜班交班時,也沒有重點交待楚。
■還原手段B:護理情況
沒達到“一級護理”的要求。
徐寶寶情況在入院後應當是進行“一級護理”,護理要求是隨時察看病情。但經過調查發現,中班護士夏矜存在掛水遲的問情,晚班護士周穎、毛婷、徐源媛沒有按“一級護理”的要求,做到及時護理。
■還原手段C:監控錄像
當班醫生僅3次觀察過病情。
從監控錄像可以看出,徐寶寶父母3日晚到4日晨,共7次找護士或醫生反映情況,請求觀察病情,但毛曉珺醫生僅在11月3日19時12分、4日凌晨1時29分,2時09分,出來觀察過患兒病情,並於4日晨對患兒進行搶救,結合毛曉珺醫生回憶當時診療過程,說明毛曉珺醫生在患兒病情反覆變化後,沒有採取相應措施,存在失職行為。 揚子網記者 劉大穎
結果
真相雖被還原,正義已然遲到
真相如洋蔥,隨著一片片次的剝開,總能讓人淚流滿面。當南京“徐寶寶死亡事件”的真相,以疾徐卻殘酷的姿勢被還原時,相信每個關注這一事件的人,除了如釋重負便是垂思不已。
11月12日下午,南京市衛生局召開新聞發布會,公布由專家、網民、記者等組成的聯合調查組對於南京兒童醫院患兒死亡事件的最終調查結果:患兒家屬的投訴情況基本屬實。在此次事件前期調查中,值班醫生隱瞞事實真相,市兒童醫院調查手段簡單、調查深度不夠、調查結果與事實不符。第一次調查的結論與事實不符,上網玩遊戲的當事醫生被吊照開除,南京兒童醫院診治措施有失職行為,院長書記分別受處分。
徐寶寶事件之所以迅速被還原,有許多耐人尋味之處。首先這是輿論的合力。在這一事件剛開始在網路上曝露後,網議洶洶,沸反盈天,並提供了各種質疑和論證方式,形成了強大的輿論壓力,隨即在紙媒體的介入下,事態迅速公開化、公共化。
其次,這得益於第三方調查組。事實上,揆諸以往體驗,但凡“老子調查兒子”、“婆婆調查媳婦”,但凡當事人既充當裁判員又擔任運動員,真相就難免“躲貓貓”。此前的調查結果是:基本事實已清楚,醫生不存在玩遊戲、發牢騷等情況。顯然,這與真實不符,與真相相距甚遠,與良知背道而馳。如今,所謂的結論已被推翻,涉事醫生不是寫論文,正是玩遊戲,患者母親也的確有下跪情況……
顯然,能夠取得今日之局面,第三方調查組功不可沒。從組成人員看,有專家、記者和網民,分配比例相對平衡,人員來源相對可信;從調查對象看,不僅包括醫患雙方相關當事人的談話,還包括調閱相關錄像資料、檢查值班醫生使用的電腦,這就形成了較為完整的證據鏈條,並滿足了人們期待的程式正義;從調查手段看,由於調查人員的來源既有捍衛公眾知情權的記者,還有相關的專家,可以確保調查相對專業,比如,電腦專家動用保密部門的特殊軟體,還原了醫生的上網記錄,確定了其玩遊戲的痕跡,使其無法再掩飾“上班玩遊戲”的事實。最後從調查情況的披露看,不存在暗箱操作,較為公開透明,為滿足公眾的知情權、參與權、表達權和監督權提供了出口。
回眸“徐寶寶事件”的一波三折,欣慰之餘,不免追問。如果涉事醫生恪守職業倫理,猶記得《希波克拉底誓言》中的“決不存在任何廖妄損害之企圖,尤不冒瀆人身”,徐寶寶也就不會非正常死亡;如果南京兒童醫院敢於正視事實,現如今也許就不會如此被動了;如果當初調查時能夠遵守事實,相關部門不護短,也就不需要啟動再次調查了。如今真相大白,當事人受到了應有的懲罰,但悲劇已然發生,生命難以重現,而且這真相來之不易,付出不少社會資源和公共成本,足為人痛惜。
真相有且只有一個,也許我們無法擁有全部真相,但不能迴避真相,掩蓋真相,甚至矯飾真相,惟有無限逼近真相,才是基本的價值底線。同時,可以確信的是,只要相關部門珍存公信力,相信真相的力量,敬畏頭頂上的星空和心中的道德律,真相其實並不難發現。
此外,這次第三方調查彌足珍貴之處在於,它提供了一個可資咀嚼也可供借鑑的標本,那就是事涉公眾情緒糾結的公共事件,再也不能出現“老子調查兒子”、“婆婆調查媳婦”的荒誕,也要避免出現當事部門既充當裁判員又擔任運動員的荒謬。否則,真相便不會浮現,正義就不會彰顯。即便真相被還原了,正義已然遲到,仍讓人感到彌足遺憾。
賠償
繼徐寶寶事件真相被還原後,經過調解,患兒家屬與院方達成協定,獲賠51萬元。據了解,調解是在南京醫患糾紛調解委員會主持下進行的,徐寶寶父親徐定金的代理律師與醫院於昨天上午達成賠償協定,兒童醫院賠償徐寶寶家人51萬。據代理律師耿延介紹,賠償分為三塊:其中死亡賠償金37萬,喪葬費2萬,外加精神撫慰金12萬,總計51萬元整。賠償金額將在3個工作日內到賬。據介紹,關於賠償事宜,徐定金全權交由代理律師商談,對於賠償數額並未有要求。對於賠償結果,徐定金以不是重點為由未多作評價。
處理分析
2009年11月4日,因醫生嚴重的工作過失,導致入院僅一天的徐寶寶死於南京市兒童醫院。事後在48小時內,南京市衛生局針對此事發布了兩個觀點截然不同的聲明,最終認定了院方的過失,院方承諾向患兒家屬賠償51萬元。南京市衛生局為什麼在48小時內實現180度大轉彎呢?第三方的權威證實成為決定性因素。
先讓我們來回顧一下“徐寶寶事件”的大致經過。2009年11月3日早晨,徐定金夫婦帶著高燒的寶寶來到南京市兒童醫院就診,急診醫生初步診斷為右眼眼眶蜂窩組織炎,收治入院治療。
當晚7點多鐘,發現寶寶的病情有惡化跡象後,徐定金夫婦趕忙跑到值班醫生毛曉珺的辦公室。當時正在玩網路遊戲的當班毛曉珺稱:“這個寶寶白天不是我治的,他的情況我不了解,有什麼情況你等白天管床醫生來才說。”
在徐定金夫婦倆的再三懇求下,毛曉珺很不情願地來到了寶寶的病房,進行了簡單的處理後,並沒有遏制寶寶病情的發展。
最終,即使徐寶寶母親三次向醫院醫生和護士跪求,也沒有最終挽救孩子的生命。2009年11月4日,五個月半大的徐寶寶永遠地離開了愛他的爸爸媽媽。
之後,南京市兒童醫院院方及南京市衛生局在對於本案的聲明中,否認了當班醫生玩遊戲及系列冷漠表現。如此以來通過媒體與網路,引發了民眾的強烈質疑。
在強大輿論壓力之下,相隔僅僅48個小時,南京市衛生局拿出了兩個截然相反的調查結論,完全推翻了自己之前公布的結果,衛生局有關領導稱:“市兒童醫院調查工作粗糙,調查手段簡單,輕信當事人的證言,市衛生局對兒童醫院經過調查形成的這個報告的審核也不夠嚴格。” 最終,值班醫生毛曉珺因玩遊戲,被吊銷醫師執業證書並行政開除,南京市兒童醫院的院長、黨委書記及其他相關醫護人員共11人也受到嚴厲處分。
前後僅僅相隔48個小時,南京市衛生局拿出了兩個截然相反的調查結論,完全推翻了自己之前公布的結果。事情還要從10日公布的第一次調查結果說起。
面對大家的強烈質疑,11月11日,南京市衛生部門決定再次成立一個由第三方參與的聯合調查組繼續調查,聯合調查組由14人組成,其中4名是主管部門工作人員、5名中央省市媒體記者、一位網民代表、一名計算機專家、兩名省級綜合性醫院醫療專家、一名人民調解委員會成員。
作為本次調查組唯一的一位網名代表,西祠胡同零距離論壇版主周桂華參與了技術組的調查工作。他告訴記者,調查組的一名電腦專家用國家保密部門對上網記錄進行檢查的軟體,恢復了被刪除的上網記錄,最終證明了毛曉珺醫生玩遊戲的事實。與此同時,技術組的成員在調看11月4日的監控錄像後,也清楚地看到了寶寶母親三次下跪的鏡頭。而這一系列有力證據,正是南京市衛生局推翻自己之前公布結果的有力依據。
在由知名危機公關專家游昌喬先生所創導的“危機公關5S原則”中,“權威證實原則”(standard)是充分還原事實真相,獲得公眾認同,最終取得事件解決的重要途徑。通過“徐寶寶事件”的最終完美解決,我們可以充分體會到這一原則,對於危機公關事件解決的重要意義。