適應症
1.股骨頸基底部骨折、股骨轉子部骨折,股骨轉子下骨折;
2.股骨幹骨折,內收肌結節上5cm以上之股骨下段骨折。
禁忌症
1.股骨轉子部不穩定性骨折;
2.嚴重骨質疏鬆,弧形針容易在髓腔內移位;
3.對青壯年,一旦發生膝關節功能障礙或下肢外鏇畸形等併發症,後果嚴重,應視為相對禁忌症。
術前準備
1.弧形髓內針直徑為3、4、5mm三種規格,長度在33~39cm之間,呈弧形自然彎度。針尖為鈍圓形,針尾呈扁平形,與打入器吻合,針尾中央圓孔備拔針用。術前須準備打入器、拔出器、彎針器及骨孔擴大器等圖1。
2.術前應根據健側X線片所測髓腔狹窄部寬度(成人平均10.5mm)和股骨長度選擇適宜的髓內針,並須多備幾套,以便術中選用。
3.術前根據年齡及骨折移位情況,採用皮膚牽引或骨牽引。
手術步驟
1.復位 病人仰臥於骨折整復台上,行手法復位後患肢外展30°,內鏇15~20°,雙足固定於足托上。攝正側位X線片,或用電視X線機監視,症實復位滿意,即力爭達到解剖復位或接近解剖復位,側位片上前傾角不大於10°(參見股骨頸三翼釘內固定術)。
2.切口、顯露 在股骨內髁上,相當於髕骨上緣平面,向上作縱切口,於股內側股與內收大肌之間分離,將股內側肌牽向前外側,顯露股骨下端內側骨皮質。於內收肌結節上方約3厘米處的骨膜上有膝內上動、靜脈通過,應注意保護或結紮。
3.鑿開骨槽 於股骨內髁上2厘米,股骨內壁與後壁皮質骨交界處,鑿一長方形骨槽,約1×2cm大小。注意不宜偏前,以防止打尾摩擦股四頭肌腱,也不宜偏後,以免損傷股動脈。
4.進針 根據X線片所顯示的股骨頸長度和頸乾角大小,將所選弧形針近端7~9cm處彎成135°~145°,每根相差2°~3°,針遠端2~3cm處也稍彎曲約5°。置入第1根弧形針,弧度向內,以鏇轉方式插入。當進入無髓腔段時可有阻力感,此時裝上打入器將針錘入,錘入時有實質感。當第2、3根針插入至無髓腔段時,每根針尾應以上一根針為軸鏇轉12°~15°,針前端前傾10°~15°,使3根針進入股骨頸時呈扇形散開,可防止骨折部鏇轉,並防止針在髓腔內互相嵌頓。針尖直達股骨頭關節面下0.5cm左右,針尾留0.5cm長度,針尾扁平部應密貼骨皮質。針的數目,以能將髓腔嵌緊為宜,一般為2~4根。
5.髓合 X線攝片或電視X線機監視認為骨折復位及針的位置滿意後,按層縫合。
術後注意事項
1.術中復位及進針均須有X線攝片或電視X線機監視,以調整進針方向和深度,第1根針X線顯露位置正確後,方可接著打入第2、3根或第4根。
2.進針過程中常發生針尖穿出骨皮質,主要因復位不滿意,有髖內、外翻畸形存在,或針太長穿出股骨頭,有時發生劈裂骨折,多因骨槽太小,故操作過程中應小心謹慎。
術後處理
1.術後用皮膚牽引或丁字形鞋維持患肢於鏇轉中立位,防止外鏇。
2.術後2~3周可扶雙拐部分負重,4~6周后完全負重。
3.骨折完全癒合後拔針,一般在半年左右。
併發症的預防和處理
1.進針部劈裂骨折 多因骨槽太小所致。所發劈裂骨折時可改於股骨外髁部進針,或改用其它內固定術。劈裂骨折嚴重者可用鋼絲環扎固定。
2.針向近端移位或向遠端滑出 多因老年患者骨質疏鬆,針未能完全堵塞髓腔,及/或負重過早所致。處理方法是應延緩負重或提前拔除滑出過長的針。
3.膝關節疼痛 多因進針位置偏前或針尾滑出刺激所致。除術中應注意操作要領外,需延緩負重。對疼痛嚴重者宜再次手術將針推進或提前拔針。
4.下肢外鏇、髓內翻、肢體短縮畸形 大多見於不穩定型骨折,復位欠佳,固定針數或深度不夠等,故在適應症選擇方面應予重視。