病因病理
小腦膿腫的基本病因有：（1）耳源性：在耳源性小腦膿腫中，95%為中耳炎、乳突炎所致的鼓室後壁炎症向後發展或原發感染灶通過化膿性迷路炎、血栓性靜脈竇炎、尤其是乙狀竇炎借靜脈逆行進入小腦所致。少數是通過壞死的硬腦膜或血管周圍間隙進入小腦所致。小兒患者因乳突骨質較薄，中耳感染更易通過乳突氣房，特別是通過迷路三角蔓延到小腦而形成膿腫。（2）血源性：血源性小腦膿腫很少見。外傷性小腦膿腫是通過顱底骨折，細菌經由傷口或乳突氣房直接侵入腦內而發生。（3）隱源性：隱源性小腦膿腫是由於原發感染灶隱匿未被注意，或炎症已近消失.感染來源未能判明。此類膿腫臨床上常誤診為小腦腫瘤。
小腦膿腫的致病菌最常見的是各種化膿性細菌。近年來國內外文獻報導以變形桿菌最為常見，此外，金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等感染也不少見。且常與耳部原發性的細菌種類一致。
腦膿腫形成是一個連續的過程，大致可分為3個階段：（1）急性腦炎階段：當細菌侵入腦實質後，病人可有全身反應和局部急性炎症的病理變化。由於皮質血管豐富，抵抗力強，故炎症常在白質內發展。局部的白質水腫，血管擴張充血，白細胞滲出，小血管血栓形成和破裂，並可有斑點狀出血。由於水腫、壞死和液化，炎症中心部病變發展較快，迅速變軟。化膿核心雖僅icm大小直徑，水腫範圍卻較廣，但此時尚無膿液形成。其中心部為壞死組織和細菌，周圍組織有充血，可見中性白細胞和淋巴細胞浸潤。外層為小膠質細胞增生。由於血管栓塞的軟化區和膿腫的中心壞死區相互融合，致使壞死區迅速擴大，炎性反應也隨之加重。（2）化膿階段；此階段主要的病理變化是炎性壞死灶形成膿液，並逐漸增大形成膿腫。此期膿腫周圍腦水腫雖有減輕，但與腦組織尚無明顯的界限。（3）膿腫包膜形成階段：包膜形成的快慢與機體的抵抗力和細菌的毒力有關。一般包膜約經l～2周逐步形成，4～8周形成良好。耳源性小腦膿腫的包膜常很薄，這可能由於膿腫易於壓迫第四腦室及腦幹，未到包膜完全形成之時，病情即已很嚴重的緣故。
主要症狀體徵
一、症狀體徵：
1.原發感染症狀：耳源性小腦膿腫常伴有慢性中耳炎和乳突炎，特別是耳部長期流膿突然停止而出現小腦症狀。血源性小腦膿腫常伴有胸腔感染性疾患、腹部或盆腔炎症、細菌性心內膜炎、皮膚感染、骨髓炎等症狀。外傷性小腦膿腫常伴有中顱凹及後顱凹骨折、傷口感染等。
2.全身感染症狀：急性感染期病人可出現發冷發熱、噁心嘔吐和頭痛，白細胞計數有輕度或中度增高，血沉增快。此類症狀一般在數日或兩三周內消失。膿腫進入限局階段，臨床上可出現一個潛伏期，此期可延續數周甚至數月，潛伏期內病人仍有頭痛、消瘦、疲乏。有些病人潛狀期長，症狀較少或無症狀，直到出現嚴重的顱內壓增高病灶症狀時才確診。
3.顱內壓增高症狀：表現為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，出現早期意識遲鈍或昏迷，外展神經麻痹等。
4.病灶症狀：急性小腦膿腫周圍腦組織的炎症和水腫都較嚴重，病灶症狀也較明顯並出現較早。慢性小腦膿腫包膜形成良好，周圍腦組織的炎症和水腫較輕，病灶症狀亦較輕。急性小腦膿腫多合併硬腦膜外膿腫，慢性小腦膿腫常合併迷路炎，出現小腦病灶體徵，如眼球震顫、步態蹣跚、共濟運動失調、肌張力減退、腱反射減弱和強迫頭位，晚期可出現後組顱神經症狀和腦幹症狀。一旦發生枕骨大孔疝，病人可突然呼吸停止而死亡。
5.腦膜刺激症狀：小腦膿腫病人因炎症刺激脊神經根，常出現腦膜刺激征和頸項強直。
二、輔助檢查：
1.X線平片檢查：頭顱X線平片是一項常規檢查。耳源性小腦膿腫可發現中耳炎、乳突炎和常常並發的膽脂瘤所引起的顳岩骨骨質破壞和乳突氣房消失等改變。
2.超聲檢查：超聲檢查對小腦膿腫常可測出腦室擴大。此項檢查僅供參考。檢查結果陰性也不能完全除外小腦膿腫。
3.腰椎穿刺檢查：腰椎穿刺檢查對小腦膿腫的診斷價值較大。小腦膿腫的早期腦壓稍增高。腦脊液中白細胞增多，一般在0.05～0.10×10/L（50～100個/mm）。在伴隨有化膿性腦膜炎時，白細胞計數較高。當膿腫形成後，腦壓較高，而白細胞計數正常或以淋巴細胞增多為主，腦脊液蛋白含量大多增加至1.0～2.0g/L或更高。當膿腫接近腦表面或腦室時，蛋白增加較明顯。腦脊液中糖和氯化物大多正常。此外，腦脊液中淋巴細胞增多而細胞總數少，蛋白量增加，這種細胞蛋白分離現象對膿腫的診斷有一定意義。
當腦疝形成或行將發生腦疝時，可使椎管發生一定程度的阻塞。由於腦壓不能下傳到脊髓腔，因此腦壓正常也不能除外腦膿腫的診斷。
4.椎動脈造影檢查：此檢查對小腦膿腫定位診斷有幫助，可顯示小腦後下動脈拉直和向對側移位，基底動脈向前彎曲，大腦後動脈和小腦上動脈向上移位。腦室造影目前已較少套用。
5.骨錐鑽孔抽膿：如結合臨床病史、體徵、X線等檢查結果，高度懷疑耳源性小腦膿腫存在時，可在枕下施行鑽顱穿刺抽膿。如抽得膿液，既可明確診斷，同時又可進行沖洗和注入抗生素，具有治療作用。國內許多單位報告採用此法的優越性，使病人及時診斷和獲得治療，死亡率大大降低。值得注意的是，穿刺陰性仍不能完全除外腦膿腫。
6.頭顱CT掃描：CT套用於臨床，使顱內疾病的診斷有了重大突破，對顱內化膿性病變的診斷率亦有提高。在腦膿腫時有特徵性改變，即膿腫周圍顯示高密度環影帶和中心部低密度改變，並能精確地顯示多發性和多房膿腫及膿腫周圍腦水腫的程度，為手術治療提供參考依據。
誤診概況
小腦膿腫多形成於小腦外側。近半數病人早期無明顯症狀，一旦出現症狀，因症狀進展迅速，常在短時間內因膿腫壓迫而出現枕大孔疝。另一部分病人因缺乏定位體徵，常不易與耳源性化膿性腦膜炎相鑑別，使診斷十分困難。劉敬業等報告小腦膿腫死亡原因中，有45.5%的病例是因延誤診斷造成。Carey報告的死亡病例中有1/3是誤診造成。由於小腦膿腫無特徵性症狀體徵，在無中耳炎病史或此病史被遺漏的患者不易作出早期診斷。我國有作者報告5例隱源性小腦膿腫，術前均被誤診為小腦腫瘤。申文斌報告11例腦膿腫致腦疝病例中，有9例為小腦膿腫引起，均因誤診最終出現腦疝，死亡率極高。廣西醫學院附院神經外科報告ll3例中死亡31例，均因診斷困難，未及時治療而死亡。程錦元等報告11例小腦膿腫中5例死亡，亦因誤診造成。綜合上述4組資料140例中，誤診50例，誤診率為35.7%。
誤診範圍
小腦膿腫被誤診的疾病通常有以下幾種：
一、化膿性迷路炎：是最常見的誤診對象。當早期病人出現頭痛、眩暈、嘔吐、共濟運動障礙體徵及眼球震顫，尚未出現腦膜刺激征時，會因病人有中耳炎病史而誤診為迷路炎。
二、化膿性腦膜炎，尤其是耳源性腦膜炎：當小腦膿腫病人在急性感染炎症階段，除有發冷發熱、頭痛、頻繁嘔吐、全身乏力、嗜睡、睏倦、頸部抵抗或腦膜刺激征之外，無明顯神經系統局限性體徵.腦脊液中白細胞增加，頭顱CT掃描早期無膿腫顯示，易誤診為化膿性腦膜炎。
三、小腦腫瘤：慢性小腦膿腫病人，尤其是隱源性小腦膿腫，在經常間斷性使用抗生素的情況下，可完全無原發感染症狀和體徵出現，而表現出小腦損害的徵象。如果不詳細詢問病史，未及時找到原發感染灶，輔助檢查又發現小腦占位性病變時，易誤診為小腦腫瘤。
誤診原因
一、早期症狀不典型：在無明確的中耳炎及乳突炎病史的小腦膿腫患者，當出現了強迫性頭位、眼球震顫、共濟失調等小腦損害徵象，但又無發熱，腰穿腦壓在正常範圍或稍增高，白細胞數不高時，容易忽略小腦膿腫的可能，易誤診為小腦占位性疾病或小腦炎症。
二、缺乏定位體徵：僅表現為間歇性頭痛、嘔吐，顱內壓增高症狀不明顯，常不被重視。當病情發展迅速，很快出現顱內壓增高症狀，出現枕大孔疝或壓迫腦幹，突然呼吸停止時而來不及搶救。有時由於膿腫不斷刺激周圍腦組織，引起廣泛水腫，常使顱壓迅速增高，壓迫腦幹或出現扁桃體下疝。此種情況多見於急性小腦膿腫病人。
三、對部分疑難病例，如小兒、昏迷患者或合併有耳源性腦膜炎時，難以獲得全面的病史、症狀、體徵資料。耳源性腦膜炎合併小腦膿腫時，臨床上難於區別。在這種情況下容易發生誤診。
四、對小腦膿腫的CT掃描非典型影像認識不足，且小腦膿腫病人常合併硬膜外或硬膜下膿腫，會使CT掃描無典型膿腫徵象，甚至CT增強掃描亦無環影出現，而延誤診斷。
例：男性，29歲。因間歇性頭痛、嘔吐半月，於l991年8月以顱內占位病變收入院。檢查：神志清楚，一般情況好，左耳聽力差，無其他顱神經損害徵象。左側肢體共濟運動試驗稍笨拙，Romberg氏征陰性。肌力、肌張力正常，病理征未引出。頭顱CT檢查，左側小腦半球內側顯示低密度病灶，增強掃描未見環影出現。血像白細胞總數正常，腰穿腦壓l.8kPa（180mmH2O），腦脊液細胞總數ll6個/高，白細胞30個/高。既往有中耳炎病吏，故診斷為小腦化膿性炎症。給予抗感染治療半月，病情無好轉。入院22天后再次行頭顱CT掃描，顯示不規則低密度病變。在脫水抗炎治療中患者突然發生劇烈頭痛，頸項強直，隨後呼吸停止，經搶救無效死亡。後經穿刺證實為小腦膿腫。
此例病人死亡原因是過分依賴CT掃描無環影出現（膿腫徵象），未能早期診治。
五、外傷性小腦膿腫誤診的主要原因是功能障礙混淆了小腦膿腫的症狀體徵。
減少誤診的措施
一、提高對小腦膿腫病人病情變化快，部分病人臨床症狀體徵不明顯，以及隱源性小腦膿腫和部分病人症狀不典型等特殊規律的認識。對有或無小腦症狀和視神經乳頭水腫的病人，只要頭痛、嘔吐不見好轉，通常多考慮為炎症者，應及時行CT掃描。
二、對合併有耳源性化膿性腦膜炎及硬腦膜外膿腫的病人，應提高對其CT掃描特殊表現的認識，採取綜合性檢查治療措施。有可疑小腦膿腫時，給予穿刺或頭顱CT複查。
三、對疑有本病的病人，頭顱CT增強掃描環影出現對診斷小腦膿腫固然重要，但在某些囊性腫瘤（膠質瘤、轉移瘤）亦可出現環影增強，應與膿腫仔細鑑別。一般認為，腦膿腫的環影多規則、均勻，而腫瘤則薄厚不均，腫瘤的CT值較膿腫高出l倍。CT掃描也應反覆檢查，爭取在出現枕大孔疝之前明確診斷。
附：診斷依據（引自孫傳興主編：臨床疾病診斷依據治癒好轉標準）
一、有開放性特別是穿透性腦損傷史，早期清創不夠及時、徹底（外傷性）。
二、有慢性中耳炎、乳突炎（耳源性）及其他鼻竇炎症（鼻源性）或身體其他部位有化膿性病灶（血源性）。
三、多有腦膜炎史，逐漸出現顱內壓增高徵象。出現腦膿腫相應部位的大腦或小腦損害徵象。
四、腦脊液檢查，一般蛋白含量增高，並有白細胞計數輕度增加，血沉加快。
五、腦血管造影、核素掃描、CT掃描顯示占位性病灶（單發或多發）改變，符合腦膿腫特徵。
六、探查性腦穿刺發現膿腫。
參考文獻
1.薛廢澄主編。神經外科學。第l版，天津，天津科學技術出版社，1990；256
2.程錦元，等。31例耳源性腦膿腫臨床分析。中華耳鼻喉科雜誌l964；10（2）：93
3.湖南醫學院附院耳鼻喉科。耳源性腦膿腫80例臨床分析。中華醫學雜誌l975；55（7）：479
4.廣西醫學院神經外科。腦膿腫ll3例臨床分析。中華醫學雜誌l977；57（8）：488
5.劉敬業，等。小腦膿腫。中國神經精神疾病雜誌l981；7（2）：92
6.夏國道，趙雅度。腦膿腫。中華神經精神科雜誌l979；12（4）：235
7.翟允昌，等。小腦膿腫診斷和治療。中華神經精神科雜誌l981；14（4）：201
8.易善楚。小腦膿腫42例報告。中華神經精神科雜誌1983；16（5）：271
9.楊樹源。十年來腦膿腫診治概況（綜述）。中華神經外科雜誌1985；1（4）：244
10.中文斌。耳源性腦疝。中華耳鼻喉科雜誌1985；31（2）：120
11.Carey Me et al.EXperience with brain ab－scess.J Neurosurg 1972；36：1
