病因
大多數微生物(如細菌、真菌或寄生蟲)均可引起中樞神經系統局灶性化膿性感染。引起腦膿腫的最常見的細菌是鏈球菌、葡萄球菌、腸道細菌和厭氧菌健康搜尋。多數腦膿腫為混合性感染。鏈球菌和革蘭陰性細菌，例如枸櫞酸桿菌沙門菌、沙雷菌屬、變形桿菌、腸菌屬和脆弱類桿菌屬等，是引起新生兒腦膿腫的常見細菌新生兒B組溶血性鏈球菌和枸櫞酸桿菌腦膜炎時伴發腦膿腫的可能性非常高，故對於治療不順利的病例鶒一定要常規進行CT、MRI或B超檢查，以除外腦膿腫。在慢性中耳炎或粒細胞缺乏症鶒的患者鶒，銅綠假單胞菌感染的發病率增加。在先天性或獲得性中性粒細胞缺陷、骨髓移植術後或HIV感染的患者，腦膿腫的發生率明顯增加大多數由真菌引起。常見的真菌是念珠菌和麴黴菌；隱球菌通常引起腦膜炎，但也可引起腦膿腫。芽生菌、組織腦漿菌和球孢子菌等也偶可引起腦膿腫。其他可引起腦膿腫的致病微生物包括溶組織阿米巴、棘阿米巴、血吸蟲、並殖吸蟲和弓形體。各種蠕蟲蚴體，如糞性圓線蟲、鏇毛蟲、豚囊蟲等也偶可移行至中樞神經系統引起腦膿腫。不同部位和類型的腦膿腫病原體有所不同健康搜尋。額葉腦膿腫常見病原是微需氧葡萄球菌、厭氧菌和腸桿菌頭顱創傷引起的腦膿腫常見的病原是金黃色葡萄球菌和鏈球菌。中耳乳突炎並發的顳葉腦膿腫，以及隱源性腦內小膿腫(直徑在1～1.5cm以下，常見於頂葉)常見病原包括厭氧菌需氧鏈球菌和腸桿菌。先天性青紫型心臟病、心內膜炎、化膿性血栓性靜脈炎敗血症、骨髓炎等血行播散引起的腦膿腫大多沿大腦中動脈分布致病菌包括微需氧鏈球菌、厭氧菌金黃色葡萄球菌等。
發病機制
1.腦膿腫形成機制腦膿腫的形成按其機制分為兩大類：血源性感染(血行播散)和鄰近感染灶的蔓延。(1)血行播散：鶒是兒童腦膿腫的常見原因心肺、皮膚等部位的感染灶均可通過血循環波及腦部。青紫性先天性心臟病常伴血液濃縮，易發生血栓或膿栓是小兒血源性腦膿腫的最常見誘因，尤以法洛四聯症引起的多見。感染性心內膜炎患兒也易於發生血源性腦膿腫。慢性化膿性肺部疾病，如肺膿腫、膿胸、支氣管擴張症也是重要的誘因。菌血症的嚴重程度和持續時間是是否發生腦膿腫的重要因素。腦膿腫可作為外周化膿性感染(如骨髓炎、牙齒、皮膚、消化道等)引起的菌血症或敗血症的轉移灶出現。隱源性腦膿腫找不到原發感染灶，實際上也多屬於血源性。(2)鄰近組織感染灶的直接蔓延：鄰近感染灶(常見如中耳、鼻竇、眼眶、頭麵皮膚)的蔓延健康搜尋是腦膿腫的第2個常見誘因。中耳、乳突炎和鼻旁竇感染是鄰近蔓延的最常見感染部位，以耳源性腦膿腫尤為多見。大多數病例的鄰近感染蔓延是通過早已存在的解剖通道蔓延，但也可通過血栓性靜脈炎或骨髓炎擴散細菌性腦膜炎患者在發生嚴重的組織損傷時也可能導致腦膿腫的形成。腦部手術或腦室內引流偶可並發腦膿腫。頭顱穿通傷因骨碎片或異物進入腦部可引起局部感染。2.分期腦膿腫的發生大致可分為3期：(1)急性腦炎期：感染波及腦部引起局灶性化膿性腦炎局部腦組織出現水腫、壞死或軟化灶。(2)化膿期：炎性壞死和軟化灶逐漸擴大、融合，形成較大的膿腫鶒膿腔外周形成不規則肉芽組織，伴大量中性粒細胞浸潤，膿腫周圍腦組織重度水腫。(3)包膜形成期：病變逐漸限局形成包膜，一般健康搜尋在病程1～2周即可初步形成，3～8周形成較完整。在嬰幼兒由於對感染的限局能力差膿腫常較大而缺乏完整的包膜。腦膿腫如破入腦室則形成化膿性腦室炎，引起病情突然惡化高熱、昏迷，甚至死亡;
治療
腦膿腫的治療包括內科或外科兩種療法，腦膿腫確診後，應儘快決定治療方案。多數病例需行內、外科聯合的治療方法。1.內科治療單純內科治療的適應證包括：(1)病情穩定，無嚴重顱壓增高的體徵。(2)膿腫大小健康搜尋在2～3cm以內。(3)病程少於2周，CT或MRI檢查提示膿腫包膜尚未形成。(4)多發性膿腫(5)有手術禁忌證，如膿腫深在或位於危險區，或患兒身體狀況不適合手術等健康搜尋。內科治療系指以抗生素套用為核心包括對症治療、支持治療和病情監護等措施在內的綜合性療法。治療原則與其他類型的中樞神經系統感染相同，以下重點介紹抗生素的套用鶒治療腦膿腫的抗生素選擇主要依據可能的致病菌及其對所採用鶒的抗生素是否敏感，以及抗生素在感染部位是否能達到有效濃度等因素。既往青黴素(或氨苄西林)加氯黴素或甲硝唑常用於治療與青紫性先天性心臟病、中耳炎鼻竇炎有關的腦膿腫。近年臨床經驗表明，頭孢曲松(頭孢三嗪)或頭孢噻肟加甲硝唑可能是治療與中耳炎、乳突炎鼻竇炎或青紫型先天性心臟病有關的腦膿腫的最好的經驗性聯合用藥。如果懷疑葡萄球菌(如頭顱穿透傷、腦室腹膜分流術，瓣膜修復術並發心內膜炎引起鶒的腦膿腫)，主張選用萬古黴素加第三代頭孢菌素(也可用甲硝唑)。對於證實有銅綠假單胞菌感染或有免疫功能缺陷的患者，建議使用頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)加萬古黴素作為初始的經驗治療。如果原發病是腦膜炎，由於抗青黴素的肺炎球菌的增多，一般使用萬古黴素加頭孢曲松(頭孢三嗪)治療。在新生兒，由於肺炎球菌感染很少見建議首選頭孢曲松(頭孢三嗪)加氨苄西林(氨苄青黴素)。抗生素治療的療程個體差異很大。如為單發性膿腫，經外科完全切除或引流效果較好，大多數病例經3～4周治療即可如果臨床和放射學檢查示病情改善較慢，建議全身套用抗生素至少4～6周。2.外科治療對不符合上述單純內科治療標準的患者應進行外科治療以取得儘可能好的結果。外科治療常用兩種方法：腦立體定向穿刺抽膿或膿腫切除在CT引導下穿刺抽膿一般安全準確、快速的有效，併發症和死亡率低。引流膿液病原學檢查可快速明確致病菌並進行藥敏試驗，從而避免經驗選用抗生素的潛在危險缺點是某些病例需要反覆吸膿，這樣會造成更多的組織損傷和出血。手術切除腦膿腫的適應證如下：(1)真菌或蠕蟲膿腫，病人對藥物治療無效。(2)後顱窩膿腫。(3)多腔性膿腫。(4)穿刺吸膿效果不佳。預後：由於早期診斷和治療水平的提高，兒童腦膿腫的病死率由既往的30%下降至5%～15%。大約2/3的腦膿腫患者可完全恢復而鶒不留後遺症，存活者中10%～30%並發癲癇發作。其他神經後遺症包括偏癱、腦神經麻痹(5%～10%)、腦積水、智力或行為異常等
