概述
小兒時期的獲得性免疫缺陷綜合徵(acquired immunodeficiency syndrome ， AIDS) 即小兒愛滋病， 是由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV) 侵入小兒機體淋巴系統引起的傳染病。AIDS 為目前人類最為嚴重的傳染病之一。
症狀體徵
小兒感染HIV 後，約經過5 年左右的潛伏期才出現症狀，絕大多數宮內HIV 感染的嬰兒在出生時無臨床症狀、體格檢查正常。15%～25%圍生期HIV感染的嬰兒在生後數月發病，以後每年約以10%的比例增加。發病後在1～5 年內死亡，少數病兒可存活9 年或更長。故小兒愛滋病的臨床經過較成人愛滋病更為兇險。在確診愛滋病之前，患兒常出現一些非特異性的臨床表現，包括輕度生長遲緩，肝脾腫大，全身淋巴結腫大，間歇發熱，非特異性間歇性腹瀉和慢性皮膚感染等，易與兒科其他疾病混淆而延誤診斷。故應提高警惕，詳細詢問病史，在疾病的鑑別診斷中考慮HIV 感染的可能。
1.臨床分期 1994 年美國疾病控制中心根據臨床表現將HIV 感染分為以下4期：無臨床表現(N)、輕度臨床表現(A)、中度臨床表現(B)和嚴重臨床表現(C)。
(1)無臨床表現期(N)：無任何感染的症狀和體徵，或僅有輕微臨床表現中的一個情況。
(2)輕微臨床表現期(A)：具有下列兩個或更多的表現，但無中度和嚴重臨床表現期的臨床徵象：
①淋巴結腫大(>0.5cm，發生於2 個部位以上，雙側對稱分布)。
②肝臟腫大。
③脾臟腫大。
④皮炎。
⑤腮腺炎。
⑥反覆或持續性上呼吸道感染、鼻竇炎或中耳炎。
(3)中度臨床表現期(B)：除A 期的表現外，尚有以下表現：
①貧血(Hb<80g/L)，中性粒細胞減少(<1×109/L)，或血小板減少(<100×109/L)，持續≥30 天。
②細菌性腦膜炎、肺炎或敗血症。
③6 個月內嬰兒持續2 個月以上的口腔念珠菌病。
④心肌病。
⑤生後1 個月內發生巨細胞病毒感染(CMV)。
⑥反覆和慢性腹瀉。
⑦肝炎。
⑧反覆發生單純皰疹病毒性口腔炎(1 年內≥2 次)。
⑨生後1 個月發生單純皰疹病毒性毛細支氣管炎、肺炎或食管炎。
⑩帶狀皰疹至少發作2 次或出現不同的皮損部位。
· 平滑肌肉瘤伴有EB 病毒感染。
· 淋巴樣間質性肺炎或肺淋巴樣增生綜合徵。
· 腎臟病變。
· 奴卡菌病(nocardiosis)。
· 持續發熱1 個月以上。
· 出生1 個月內發生弓形蟲感染。
· 播散性水痘(有併發症的水痘)。
(4)嚴重臨床表現期(C)：包括以下情況：
①嚴重反覆和多發性細菌感染，包括膿毒血症、肺炎、腦膜炎、骨關節感染和深部膿腫。
②念珠菌感染累及食管、氣管、支氣管和肺。
③深部真菌感染，呈播散性(肺、肺門和頸淋巴結以外的區域)。
④肺外隱球菌病。
⑤隱孢子菌感染伴持續腹瀉1 個月以上。
⑥出生後1 個月的巨細胞病毒感染，累及肝、脾和淋巴結以外的部位。
⑦腦病：以下表現之一，病程至少持續2 個月以上，而不能以其他原因解釋者：
A.發育滯後或倒退，智慧型倒退。
B.腦發育受損，頭圍測定證實為後天性小頭畸形或CT/MRI 檢查發現有腦萎縮。
C.後天性系統性運動功能障礙，表現為下列2 個或2 個以上徵象：麻痹，病理性反射征，共濟失調步態不穩。
⑧單純皰疹病毒性黏膜潰瘍持續1 個月以上，或出生1 個月以後的小兒患單純皰疹病毒性支氣管炎。
⑨組織胞漿菌病累及肺、肺門和頸淋巴結以外的區域。
⑩Kaposi 肉瘤。
· 原發性腦內淋巴瘤。
· Burkitt 淋巴瘤，B 細胞性或免疫學表型不明的大細胞性淋巴瘤。
· 播散性或肺外性結核病。
· 卡氏肺囊蟲性肺炎(PCP)。
· 進行性多發性白質性腦病。
· 沙門菌屬(非傷寒)膿毒血症，反覆發作。
· 出生1 個月以後發生腦弓形蟲感染。
· 消耗綜合徵：
A.體重連續減輕10%以上。
B.大於1 歲者的體重-年齡曲線下降25 個百分位。
C.出生1 個月後的體重-身高曲線下降5 個百分位。
D.並伴有慢性腹瀉(每天至少2 次稀便持續1 個月以上)或發熱1 個月以上(持續或間歇性)。
2.小兒HIV 感染分類(表1) 一旦定類，即使病情好轉，也不能降至較輕一類。
3.小兒AIDS 的主要臨床徵象
(1)持續性全身淋巴結腫大：常為首發的臨床表現。全身淋巴結腫大可持續3 個月以上而查不出任何原因，但此時免疫功能已發生紊亂。
(2)遷延反覆的病原微生物感染：常出現反覆腹瀉、皮疹、肝脾腫大、口腔鵝口瘡、皮膚黏膜念珠菌病等。隨疾病進展可發生嚴重敗血症、細菌性肺炎、腦膜炎、泌尿系感染、蜂窩組織炎、慢性中耳炎、慢性鼻竇炎、卡氏肺囊蟲病，各臟器阿米巴病、結核菌感染、EB 病毒感染、利斯特菌感染等。反覆細菌、病毒、真菌和其他病原微生物感染為小兒AIDS 的主要臨床表現之一。最主要的病理所見為慢性肺炎，多為淋巴細胞性間質性肺炎，X 線胸部攝片可見網狀和結節狀浸潤影。
①免疫功能缺陷易發生機會感染：已明確有HIV 感染的患兒如果出現下列機會感染，應做出AIDS 病的推測診斷：
A.念珠菌性食道炎。
B.巨細胞病毒性視網膜炎。
C.卡氏肺囊蟲性肺炎。
D.腦弓形蟲病(1 月齡以後)。
E.瀰漫性慢性非典型性分枝桿菌感染。
②具有下列組織學診斷依據的機會感染，則可確診AIDS：
A.瀰漫性。
B.瀰漫性組織漿菌病。
C.肺外隱球菌病。
D.肺外結核病。
E.復發性沙門菌屬敗血症。
F.瀰漫性/持續性單純皰疹。
診斷檢查
實驗室檢查：
1.病因學檢查
(1)特異性抗體檢測：可用於HIV 感染的流行病學調查和現症患者的診斷。但由於早期感染血清抗體出現較遲，一般在感染後22～27 天才能檢出，因此抗體陰性不能排除HIV 早期感染，應在2～4 周后複查。應注意，18 個月以下嬰兒可存在來自母體的被動抗體。
①篩選試驗：採用ELISA 或免疫螢光試驗檢查血清HIV 抗體，陽性者應做驗證試驗，以排除假陽性反應。
②驗證試驗：用免疫印跡試驗檢查血清抗gp120、抗gp41 和抗gp24。陽性可以確立HIV 感染的診斷。
(2)抗原檢查：檢查血清中p24 抗原，其出現早於血清抗體，因此可用於早期診斷。
(3)HIV 核酸檢查：用PCR 技術檢測血清中HIV RNA，其陽性結果常較p24抗原檢測早3～5 天，較抗體檢測早1～3 周，並可定量檢測。所以是早期診斷、判斷預後和抗病毒藥物療效的理想指標。該方法很敏感，應注意避免標本間交叉污染所造成的假陽性。
用原位雜交技術可以檢查組織或細胞內的HIV 核酸。但並非常規診斷方法。
2.免疫學檢查 可了解病人的免疫功能狀態，對疾病的分期、預後及治療甚為重要。
(1)血細胞檢查：包括白細胞、血小板及紅細胞計數減少等。
(2)淋巴細胞檢查：T 淋巴細胞亞群計數：正常CD4+ T 細胞/CD8+ T 細胞比值為1.5～2.0，AIDS 時低於1.0。此外，CD4+ T 細胞絕對計數有助於疾病的分期和判斷療效。
(3)皮膚遲發性變態反應試驗：HIV 感染者低下或陰性。
(4)免疫球蛋白、補體、免疫複合物及自身抗體等。
3.免疫狀況分類 各年齡小兒CD4+T 淋巴細胞正常值存在差異，在判別T 淋巴細胞受抑制時應注意年齡特點。
其他輔助檢查：常規做X 線胸片、B 超、CT、心電圖等檢查。
診斷：HIV 感染母親所生嬰兒HIV 感染的診斷原則：
1.≥18 個月嬰兒的確定診斷 具備ELISA 檢測抗體2 次陽性和證實試驗(免疫印跡或免螢光檢測)1 次陽性；或在不同樣本任何2 項病毒檢測試驗(HIV 分離、HIV 基因和p24 抗原測定)陽性；或存在一項兒科AIDS 定義疾病(見臨床分型)。≥18 個月嬰兒的推測診斷：具備一項病毒檢測試驗(同上)陽性(除外臍血)。
2.<18 個月嬰兒的確定診斷 具備在不同樣本任何兩項病毒檢測試驗(同上)陽性；或存在一項兒科AIDS 定義疾病。
3.除外先天性免疫缺陷病。
治療方案
HIV 感染與愛滋病的臨床表現複雜，迄今尚無特效療法，疫苗仍處在研製階段，故臨床治療甚為困難。目前治療包括抗病毒治療、提高免疫功能治療、抗感染治療和抗腫瘤治療等。
1.抗病毒治療
(1)齊多夫定(Zidovudine，AZT)：為核苷反轉錄酶抑制劑，未成熟兒1.5mg/kg，每12 小時1 次，療程2 周；以後2mg/kg，每6 小時1 次。新生兒2mg/kg口服，1.5mg/kg 靜脈注射，每6 小時1 次。兒童90～180mg/m2 口服，每6～8 小時1 次(與其他抗病毒藥物合用時可為180mg/m2，每12 小時1 次)；或120mg/m2間隔性靜脈注射，每6 小時1 次；或每小時20mg/m2 持續靜脈滴注。青春期患兒的劑量為200mg，3 次/d，或300mg，2 次/d。
(2)奈韋拉平(Nevirapine)：為非核苷酸轉錄酶抑制劑。新生兒5mg/kg，1次/d，14 天后改為120mg/m2，每12 小時1 次，使用14 天后以200mg/m2，12 小時1 次維持。兒童120～200mg/m2，12 小時1 次(開始劑量為120mg/m2，逐漸增加到足量)。青春期200mg，每12 小時1 次(開始劑量為100mg，12 小時1 次，共14 天，以後逐漸增加到足量)。
(3)利托那韋(Ritonavir)為蛋白酶抑制劑：兒童劑量開始為250mg/m2，每12 小時1 次，逐漸增加到350～400mg/m2，每12 小時1 次。青春期開始為300mg，2 次/d，逐漸增加到600mg，2 次/d。常見不良反應為噁心、嘔吐、腹瀉、厭食和腹痛。偶有口周感覺異常和肝酶增高，以及甘油三酯和膽固醇增高、高血糖、酮症酸中毒等。該藥的代謝主要受肝臟細胞色素p450 A3(CYP3A)的影響，不能與抗組胺類，阿普唑侖、咪達唑侖和三唑侖等安眠藥，鈣離子通道阻斷藥硝苯地平，麥角鹼衍生物、苯丙胺、西沙必利、華法林、利福平類和某些抗精神病藥物合用。為減少胃腸道反應，開始劑量宜小，在5 天內逐漸增加到足量。
2.免疫學治療
(1)阿地白介素(IL-2)：300 萬～1800 萬U/d、靜脈或皮下注射，5 天為一療程；休息至少8 周后開始下一療程。應監測血漿病毒負荷，控制在50 複製物/μl以下。
(2)IL-12：IL-12 是另一個有治療價值的細胞因子，體外實驗表明IL-12 能增強免疫細胞殺傷被HIV 感染細胞的能力。
3.支持治療 靜脈注射人血丙種球蛋白(IVIG)可減少AIDS 患兒合併細菌感染的發生率和縮短住院時間。靜脈注射人血丙種球蛋白(IVIG)對預防弓形體感染無效，也不能延長患兒的生命。每月定期使用靜脈注射人血丙種球蛋白(IVIG)的指征為低丙種球蛋白血症，抗體反應低下和適當的抗微生物不能控制的反覆感染。
4.抗感染治療 AIDS 患兒由於免疫功能低下，極易病原微生物感染及機會感染。應根據臨床病原的種類，積極進行抗感染治療及必要的預防治療。如針對肺炎、敗血症和腦膜炎等細菌感染疾病，選用敏感抗生素治療；針對結核病進行抗結核治療，治療時間應適當延長，不得少於12 個月。有結核接觸史或PPD 皮膚試驗強陽性的HIV 感染兒童，套用異煙肼預防性治療9～12 個月。卡氏肺囊蟲肺炎是AIDS 常見的機會感染，如果CD4+ T 細胞計數1～5 歲<500/μl 或6～12歲<200/μl，並有臨床表現者，應及時預防，常用甲氧苄啶/磺胺甲惡唑(TMP/SMZ)150mg/(m2?d)，分2 次口服，連服3 天停藥4 天。如臨床有病毒、真菌及弓形蟲等感染的表現，應選用相應的藥物治療。
對AIDS 的治療，目前主張聯合用藥。包括抗病毒治療+免疫學治療聯合用藥以及不同類型抗病毒藥物間聯合用藥。如齊多夫定(AZT)+奈韋拉平(nvp)+阿地白介素(IL-2)聯合用藥治療。
預防及預後
預後：小兒AIDS 預後極為惡劣，約75%垂直感染的AIDS 患兒在發病後1 年內死亡。目前所有的治療方法僅能改善患者的生活質量，尚不能將其完全治癒。近年新的診斷技術的臨床套用和抑制HIV 複製的新型藥物的研製開發，正為預防和控制人類的這種災難性疾病帶來曙光。
預防：預防小兒愛滋病的關鍵是預防育齡婦女感染HIV 和篩查獻血員。應嚴格執行婚前檢查。母親如果是AIDS 病人或HIV 感染者，應採取嚴格措施，以防傳給後代，因為在懷孕、分娩和哺乳期間均可使小兒感染。嚴禁進口與使用污染AIDS病毒的血液製品。最強大的預防武器是宣傳教育，應廣泛宣傳AIDS 的流行情況及其嚴重性。
能預防HIV 感染的疫苗稱預防性疫苗，而能阻止感染後進展成AIDS 的疫苗稱治療性疫苗。至今尚無有明確套用前景的HIV 疫苗可供廣泛使用。疫苗研製中的主要困難在於對HIV 致病機制和宿主對HIV 的免疫應答了解仍不夠。另一重要障礙是HIV 變異株的不斷出現。在HIV 感染者中，HIV-1 的突變率為每年0.1%～1%。這就意味著，每個HIV(+)者體內不是只有一株病毒，而是有一群HIV 變異株。每一變種的致病性、生長速度和傳播特性均各異。HIV 的遺傳變異將影響其致病機制。
一個好的預防性疫苗應是很小的劑量就能誘導出長期穩定的、全身和黏膜的保護性免疫，並對世界上流行的抗原性不同的HIV 株均有保護作用。它必須有效、安全、穩定、易保存，使用簡便和價廉。
