簡介
炎症性腸病(inflammatoryboweldisease，IBD)是指原因不明的一組非特異性慢性胃腸道炎症性疾病。常見為非特異性潰瘍性結腸炎(ulcerativecolitis，UC)與克羅恩病(Crohnsdisease，CD)，但也存在其他類型的IBD，如未定型結腸炎、膠原性和淋巴性結腸炎等。潰瘍性結腸炎,也稱非特異性潰瘍性結腸炎，為局限於結腸黏膜的慢性瀰漫性炎症，從直腸開始向近段蔓延呈連續性、對稱性分布，病變為炎症和潰瘍。克羅恩病可累及胃腸道各部位，呈慢性肉芽腫性炎症，以迴腸末端及其鄰近結腸最常受累。病變多呈節段性、非對稱分布，直腸極少累及。
病因
(一)發病原因
迄今，炎症性腸病病因、發病機制未明。多認為由多種因素相互作用所致，包括遺傳、感染、精神、環境、飲食、黏膜局部免疫紊亂等因素。目前認為IBD發病機制可能為：某些遺傳決定因素使易感個體易於患病，在感染因子或腸腔內抗原的作用下刺激黏膜相關淋巴組織，引起上調的T細胞反應，由此激活各種細胞因子的網路，使局部組織發炎，並不斷放大和持續，引起腸壁的損傷和相應的臨床表現。
(二)發病機制
1.發病機制
(1)遺傳因素與環境因素：有大量證據表明IBD有一定的遺傳易感性。流行病學研究發現IBD患者親屬發病率高於人群，CD高出30倍，UC高15倍。單卵雙生報導134例中16%有一、二級直系親屬患有。IBD這種家族聚集現象提示與遺傳有關。但這種遺傳不符合簡單的盂德爾遺傳規律。UC及CD的單卵雙生子同患率高於雙卵雙生子。某些IBD患者常伴發與遺傳基因相關的疾病以及伴發具有遺傳易感性的免疫疾病。IBD相關基因研究表明，HLA-Ⅱ類基因與IBD相關，IBD是多基因疾病，IBD相關基因位點在多處染色體上，UC和CD可在同一基因，也可不在同一基因。
IBD的發生不僅與遺傳因素有關，環境因素也參與。單卵雙生子100%為共同基因，實際並非100%單卵雙生子同患IBD，說明IBD的基因滲透率低，環境因素起部分作用。不同的地理位置的發病率和患病率有明顯差別，一項調查亞洲移民及其後裔的發病情況結果顯示移民後IBD易患性增加，提示IBD不僅與遺傳因素有關，也受環境因素影響。
(2)免疫因素：炎症性腸病的自身免疫反應過程為腸上皮細胞的蛋白質與侵犯腸壁的病原體之間有共同抗原性，腸黏膜經病原體反覆感染後，誘導體內產生對自身腸上皮細胞具有殺傷能力的抗體、免疫複合體、免疫淋巴細胞被激活的免疫細胞、巨噬細胞釋放多種細胞因子和血管活性物質，加重炎症反應，腸黏膜內淋巴細胞對腸上皮細胞有細胞毒作用。因此在炎症病變中淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞增加。臨床上除腸道症狀外還有腸外表現，為一系統性疾病，使用腎上腺皮質激素與免疫抑制劑使病情改善。從臨床實用的、較為大家公認的IBD的發病機理是，某些遺傳因素使易感個體易於患病，在感染因子或腔內抗原的作用下刺激黏膜相關淋巴組織，引起上調的T細胞反應，由此激活各種細胞因子的網路，使局部組織發炎，並不斷放大和持續引起腸壁的損傷和相應的臨床表現。
(3)感染因素：多年來，一直認為IBD的發生與感染因素有關，感染因素為“觸發因子”，啟動了一系列腸道黏膜免疫反應而致病。副分枝結核樣菌和麻疹病毒感染被認為與CD有關，也有報告難辨梭狀芽孢桿菌外毒素與UC的復發與活動有關，但均未得到證實。
最近，一種有關微生物促進IBD發生的不同觀點正日益為人們接受。IBD特別是CD是由針對正常菌群的異常免疫反應引起的。大多數動物在無菌環境中不會發生結腸炎，IBD病人針對細菌抗原的細胞免疫反應和體液免疫反應增強，細菌滯留有利於IBD發生，而糞便轉流防止CD復發;抗生素和微生態製劑對一些IBD患者有治療作用，這些研究均表明IBD可能是對正常菌群免疫耐受缺失所致。
(4)其他：精神壓力，焦慮不安及周圍環境均能誘發或加重小兒的病情，牛奶也可引起一些嬰兒的結腸炎症。
2.病理改變本病病變範圍有75%局限在左半結腸和直腸，且以直腸最常見，10%可以倒灌到迴腸末端，一般不超過20cm的範圍。所累及的部位發生瀰漫性病變。
肉眼所見結腸黏膜充血、水腫、顆粒不平，血管走行模糊。隨著炎症加重，黏膜瀰漫出血，糜爛及潰瘍形成，潰瘍表面有滲出物附著，可有假息肉甚至黏膜橋形成。少數患者可發生腸狹窄、短縮、腸皺襞消失，呈鉛管征。
顯微鏡下觀察結腸黏膜呈非特異性炎症性改變。在病變活動期，黏膜改變顯著，杯狀細胞減少，腺上皮間中性粒細胞浸潤，陷窩膿腫形成。病變集中在黏膜和黏膜下層，出現廣泛糜爛和形成潰瘍。嚴重者潰瘍深大，可達漿膜層，甚至穿孔。潰瘍修復時上皮再生，纖維組織增生和殘存的島狀黏膜構成假息肉。緩解期黏膜充血、水腫消失，輕者腺管結構可恢復正常。病變持續或反覆發作者可出現纖維組織增生，淋巴管擴張，腺管萎縮。有時雖仍有假息肉存在，但並無活動性炎症。
治療
(一)治療
IBD的治療目標是針對控制慢性非特異性炎症發作、維持緩解。治療的著眼點是針對發病機制的各個重要環節予以阻斷。IBD的治療首先要考慮：①疾病的部位和範圍，此與治療方法的選擇、藥物的反映及預後密切相關。②疾病的活動度與嚴重度：不同期、不同程度的病變應採用不同的對策，估計預後。③疾病的病程，初發者治療反應好，而復發者差。④病人的全身情況和有無併發症，有助於不同治療方法的選擇、預後估計和生活質量的評價。治療原則有三：①儘早控制症狀;②維持緩解，預防復發;③評價內科治療的效果，確定內外科治療的界限，防治併發症。
1.內科治療
(1)一般治療：保持營養與水、電解質平衡，重症者予以高熱量、高蛋白、多種維生素與低脂低渣飲食，補充多種微量元素、輸血、血漿、人血白蛋白糾正低蛋白血症，糾正酸鹼平衡。頻繁嘔吐者套用適量解痙劑，並發感染者加用抗生素如甲硝唑(滅滴靈)等。
(2)藥物治療：糖皮質類固醇(GCS)適用中重度病例，具有肯定的抗炎作用及免疫抑制效果。對CD有瘺管形成及膿腫者禁用。
①潑尼松和潑尼松龍：1～2mg/(kg·d)，2～3次/d，共2～3周，症狀緩解逐漸減量，隔天或間隙療法[1mg/(kg·d)]，持續4～6周，後再逐漸減量至停藥，總療程2～3個月。
②氫化可的松和甲潑尼龍(甲基強的松龍)：
A.靜脈給藥：適用於口服無效重症病例的靜脈給藥。氫化可的松10mg/(Kg·d)，甲潑尼龍(甲基強的松龍)1～1.5mg/(kg·d)，分次靜脈給予10～14天。注意膿毒血症、低鉀、發熱、腸穿孔。
B.局部治療：適用於直腸至左半結腸局部輕、中型病例。氫化可的松25～50mg/次，潑尼松龍琥珀酸鈉(琥珀氫化考的松)25～50mg/次，加入生理鹽水50ml內，保留灌腸至少1h，1～2天1次，療程10～14天。泡沫劑每次5ml直腸內注入可達乙狀結腸。栓劑對直腸有效，攜帶使用方便。
C.用腎上腺皮質激素腸系膜動脈灌註：在日本套用於UC病例中獲得較好的效果。
(3)柳氮磺吡啶(水楊酸偶氮磺胺吡啶)：柳氮磺吡啶(SASP)是治療輕中度IBD的主要藥物，也是維持緩解惟一有效的一類藥物，口服後其中75%經結腸細胞分解偶氮鏈斷裂成為5-氨基水楊酸(5-ASA)與SP，前者是治療的有效成份，有抑制局部炎症，清除自由基對組織的損傷及抑制免疫反應等作用。常用於UC與結腸CD。劑量50～75mg/(kg·d)，2～3次/d，病情穩定後逐漸以維持量，療程2年。不良反應有胃腸道不適、噁心、嘔吐，頭痛，皮疹，血小板數量減少、功能下降、葉酸吸收下降及少數有骨髓抑制，不宜長期大劑量套用。
(4)美沙拉嗪(5-ASA，5-氨基水楊酸)：較柳氮磺吡啶(SASP)抗炎作用強，不良反應減少，適用於不能耐受柳氮磺吡啶(SASP)者或柳氮磺吡啶(SASP)療效不佳者。每天20～30mg/kg，分3次，症狀緩解後改維持量(1/2治療量)。
4-氨基水楊酸(4-ASA)，對UC有效。
Pantasa系由2個5-氨基水楊酸(5-ASA)分子通過偶氮鏈連線而成，在結腸內可釋放出2個分子5-氨基水楊酸(5-ASA)，使用藥量減少50%，且不良反應少。
(5)免疫抑制劑：常用於柳氮磺吡啶(SASP)不能耐受、對腎上腺皮質激素依賴、病變廣泛不能手術者。套用時需定期檢查白細胞計數，血小板計數。
①硫唑嘌呤：用於頑固性CD;對腎上腺皮質激素、柳氮磺吡啶(SASP)、甲硝唑(滅滴靈)治療無效;長期依賴腎上腺皮質激素(如潑尼松使用半年以上)出現嚴重不良反應;並發各種瘺管、肛周病變，為維持緩解可與腎上腺皮質激素並用。術前套用使病情穩定，術後套用防止復發。劑量：1～2mg/(kg·d)，療程2～3個月。國外報導2/3的病例7年內緩解。
②巰嘌呤(6-MP)：1.5mg/(kg·d)，2次/d。國外報導對CD緩解率67%，瘺管癒合率50%。
③環孢素：用於頑固性難治性急性重症IBD，尤其適用於大劑量靜脈注射腎上腺皮質激素7～10天，臨床未改善及一般情況比較差的患兒。劑量1～2mg/(kg·d)，靜脈滴注，隨後口服4～8mg/(kg·d)，許多研究顯示其有效，尤其對那些準備手術而尚未手術者，對早期診斷的年幼患兒最有效，急性期治療6～8周然後逐漸減量，同時開始其他免疫抑制劑治療。
(6)抗生素：抗生素本身對IBD無效，僅用於重症及中毒性巨結腸等繼發感染。常用有氨苄西林(氨苄青黴素)、甲硝唑(滅滴靈)、慶大黴素及磺胺類等。
2.營養支持療法IBD患兒大多發生蛋白質-能量營養不良，往往存在包括維生素、礦物質及微量元素等在內的多種營養素的缺乏症，故應重視IBD的營養治療。根據病情予以腸內營養，如要素飲食或全靜脈營養。要素飲食改善病人營養狀態，改變腸道菌群，在空腸吸收，可減少食物、消化酶到達病變腸段;減少食物中蛋白質等外源性致敏源對病變的刺激;可緩解症狀，改善活動期指標(Hb、ESR、血漿蛋白等)，恢復和促進小兒生長發育。
要素飲食成分：葡萄糖、玉米糖漿、麥芽糖漿、胺基酸、酪蛋白水解物，蛋清酪蛋白、玉米油、無脂牛奶、乳糖等，按不同配方把糖、蛋白質、脂肪，以一定的比例配成溶液，根據不同個體的需要計算出總量，分次餵服(例每3～4小時1次)，或經鼻胃管24h持續滴入，療程可數月。
對於重症或病情惡化的IBD患兒，對藥物無效而病情活動者，術前必須改善全身情況糾正營養代謝障礙以適應手術。術後不能進食者，不完全性梗阻、瘺管形成或嚴重肛周病變者，採用全靜脈營養(TPN)及完全腸道休息。
3.生物治療生物治療藥物是近年才發展起來的。主要基於免疫活性細胞、巨噬細胞，特別是T淋巴細胞在免疫反應中的中心地位，針對其分化、轉錄、表達中的關鍵步驟，在細胞的分子水平進行干預，尤其針對各種促炎因子的阻斷和抗炎因子的促進和補充，以達到消除炎症反應的目的。研究最多的是TNF-α，使用TNF-α單抗治療頑固性CD，取得突出療效，目前該藥已在英、美等國批准投放市場。有以重組IL-10治療CD的臨床試驗的報告，但相繼的臨床報導不盡人意。新近有IL-12、IL-8拮抗劑、IFN-r單抗、IL-lra及ICAM等試劑的使用，療效尚待觀察。
4.外科治療
(1)UC：
①手術指征：
A.急性發作：重症或暴發性病例，有穿孔、出血、中毒性巨結腸者。
B.慢性病變：反覆發作，呈慢性消耗，蛋白丟失者，兒童生長發育受限者，長期需用大劑量激素者。
C.惡變：病情重，病變廣泛持續，年幼發病者易於癌變。
D.嚴重的腸外併發症，肛周併發症久治不愈者。
②手術方法：
A.全結腸、直腸切除及迴腸造瘺術：病情嚴重全身衰竭者可先行迴腸造瘺，病情好轉後再行二期全結腸直腸切除，能根治病變，而永久性造瘺帶來終身的麻煩與痛苦。
B.全結腸切除、回直腸吻合術：較適合小兒，可保留直腸，但需防止復燃，可口服柳氮磺吡啶(SASP)或局部灌腸，需長期隨訪，直腸鏡追蹤。
C.全結腸切除及自製性迴腸造瘺術：造瘺前迴腸作側縫合，人工造成囊袋或瓣膜使糞便可以儲存。
(2)CD：絕大多數(85%)CD患者需手術，約50%復發後再手術，對手術指征、方式、時機及術前術後處理均需認真考慮。
①手術指征：穿孔、出血、梗阻、瘺管、膿腫形成和中毒性巨結腸等併發症。以及頑固性病例內科治療無效者。
②手術方法：
A.局部切除：多用於結腸CD，小腸局限性病變如狹窄、瘺管、膿腫。切除腸段應儘量短，以免帶來吸收不良，短腸綜合徵等。
B.短路術：十二指腸CD，用胃空腸吻合術;結腸CD用全結腸切除迴腸造瘺術等。
C.肛周併發症：膿腫切排，瘺管切除。
5.治療方案目前無兒科的治療方案，參照國內外經典方案的原則。理想的治療必須遵循一定的常規，在確定病程、病型、病期、分度、部位以及有無併發症的基礎上，採用規範的治療方案。
治療目的誘導緩解、維持緩解、保證生長發育，儘量使患兒有正常的生活，大多數IBD患兒呈間歇性發作，間歇時間從數月至數年，其最早的發病年齡可在嬰兒期。
(二)預後
潰瘍性結腸炎患者的預後取決於疾病的類型、併發症的有無以及治療條件。對兒童患者的長期觀察表明：約有10%的患兒在首次發作後可獲得長期的緩解;仍有20%的患兒反覆發作;有50%的患兒長期存在較輕微的症狀，而20%的患兒持續存在較重的症狀。全結腸炎患者手術幾率高。與成人患者不同，約有1/3的直腸、乙狀結腸炎患兒其病變範圍在初發的5年之內向近端蔓延。觀察表明：只有大約20%的兒童患者生活質量不受影響。由於潰瘍性結腸炎的結腸癌變率較高，故對兒童患者應進行嚴格的長期隨訪觀察。
1.UC小兒約90%呈中度重度、病變廣泛、很少有完全緩解，徹底手術治療可治癒，約20%～30%在急性重症期需立即手術，幾乎所有重症者最終需手術治療。UC患兒10年後有結腸癌的危險性，並逐年上升，故對病程10年以上患兒，每6～12個月需行纖維結腸鏡檢查與活體組織檢查。國外報導手術病死率20%，癌變率3%～5%。
2.CD小兒CD預後較差，反覆緩解與加劇交替進行是本病特點，約70%患兒需要手術治療。迴腸型較單純結腸型預後更差，其手術率、復發率、再手術率高，死亡率高。死亡原因多見於復發、膿腫、穿孔和嚴重營養不良。
