寒涼折火

寒涼折火，指的是一種治療傷寒的醫術。

《醫宗金鑒》中有“凡麻疹出，貴透徹，宜先用表發，使毒盡達於肌表。若過用寒涼，冰伏毒熱，則必不能出透，多致毒氣內攻，喘悶而斃”的論述。這種因過用寒涼之藥清熱瀉火，使高熱雖被暫時壓下，但病邪卻隱伏體內的現象，稱之為”冰伏”。在治療熱病時，慎防涼遏冰伏熱邪，乃是醫家臨床的要訣之一。例如，治療風熱外感的桑菊飲、銀翹散等方劑，多採用輕宣上揚、辛涼解表、清熱透散的藥物，而絕非過用寒涼折火之品，一味用強。又如用麻杏石甘湯治療風熱壅肺，在重用辛甘寒涼之生石膏清解肺熱的同時，配合少量辛溫發散的麻黃宣肺透邪，以防閉門留寇[1]。
近年來，隨著多種婦科疾病發病率的逐年上升，中醫中藥對女性疾病的治療效果受到越來越多患者的認同。在臨診過程中，筆者深切體會到有關“冰伏”的概念有待進一步強化和引申，這對充分體現中醫學的整體觀念，對疾病發生髮展的辨證認識，發揮中藥治療上的個體化優勢，指導用藥，提高療效，以及防患於未然，均具有深遠的意義。我們認為“冰伏”應該包括幾方面的含義：一是用藥寒涼，氣澀血凝，易致留瘀斂邪，出現邪熱內困，變生壞病；二是寒涼太過，此腑之熱未除，又傷彼髒之陽，顧此失彼；三是本虛標實，雖應急則治標，但若過用寒涼，致本虛更甚，則病必不除。本文擬從這幾方面闡述防“冰伏”思想在婦科臨床上的重要意義。
1治療邪熱壅盛之疾，要注意防止冰伏內熱，鬱火內閉，氣機不利，血脈失和，熱煉濕滯，痰瘀互結，日久生成癲瘕積聚
婦科急性感染性疾病，如急性盆腔炎、急性盆腔腹膜炎等，臨床通常運用大量廣譜抗生素，其性多歸於寒涼[2]；醫家又宗寒者熱之、實者瀉之的法則，以苦寒清熱、解毒、涼血中藥配合治療。患者或許能在較短時間內退卻高熱，但其後常常出現弛張熱或間歇熱，或低熱不退、腹墜、腰痛等症狀。此時，若以為熱邪退卻，正氣損傷，加用溫補，可能造成毒熱余邪的死灰復燃，病情反覆發作或加重。但若繼用苦寒之品，則無異於雪上加霜，使火郁冰伏，氣血為之凝滯，造成痰核積聚、瘀血內阻之證。
病案舉例：患者，女，64歲。2003年11月24日因腹部疼痛1個月，加重10天，以“腹痛待查，急性泌尿系感染?”收入內科診治。患者1個月前因輕微下腹疼痛，曾行盆腔B超未見異常，婦科內檢診為“附屬檔案炎”，予婦樂沖劑、金剛藤糖漿口服，症狀緩解。停藥2周后再次出現下腹疼痛來診。人院當天出現39cC高熱，雙側下腹壓痛、反跳痛，移動性濁音可疑。查：血白細胞總數19．7X109／L，中性粒細胞0．89，淋巴細胞0．08；血沉115mm／h；尿蛋白++，潛血+，白細胞++。給予物理降溫，先後靜脈滴注醒腦靜、魚腥草注射液，以及利復星、鈴蘭欣等抗生素後，體溫及血象降至正常，但患者仍有下腹疼痛。12月5日B超發現子宮右側7．3cmX6．8cm無回聲區，外形不規則，內充滿點狀回聲，其內未及血流。延請婦科會診，根據患者情況，轉入婦科；體徵同前，舌色紅絳、質中心龜裂，苔少，脈細滑。診為“腹痛待查，盆腔包塊性質待查”，治療仍維持內科方案套用醒腦靜、鈴蘭欣未變。但於轉科次日起，患者呈現午後高熱，清晨體溫降至正常的典型間歇熱。複查血象正常，下腹部壓痛及反跳痛明顯。考慮到病史及病情的衍變，曾大量抗生素、重鎮寒涼中藥的套用，以及短時間內盆腔包塊的形成，恐有“冰伏”熱邪、氣營兩燔之嫌，因而在人院連續套用抗生素2周后，停止所有靜脈輸液，完全以中藥治療，擬滋陰清熱、化瘀散結之法。在生地、沙參、花粉等滋陰涼血的基礎上，配合丹參、丹皮、皂刺等涼血活血散結，佐以桑葉、銀花、連翹等清透宣散之品，透營轉氣，更用茯苓、冬瓜皮疏通水道，使上下宣暢，三焦通利。同時局部外敷行氣活血、破積消瘕的自製藥膏。從服中藥的第2天起，患者體溫逐漸降低，腹部疼痛症狀日趨緩解，停藥1周后，體溫完全恢復正常；服藥後第5天和第14天2次B超檢查，盆腔包塊分別為7．6cmX3．8cm和4．5cmX2．4em；第22天再查B超未見任何包塊和異常。病人體溫、體徵和血常規、血沉檢查均正常，舌色淡紅，中心裂紋消失，苔薄白，脈沉細。2004年1月13日患者痊癒出院，出院診斷：急性盆腔炎，盆腔腹膜炎，盆腔炎性包塊。
《素問•六元正紀大論》曰：“火郁發之”。張介賓在《類經》中言：“發，發越也。凡火所居，其有結聚斂伏者，不宜蔽過，故當因其勢而解之、散之、升之、揚之，如開其窗，揭其被，皆謂之發，非獨止於汗也”。可見，清透、散結、活血、利濕都為外發祛邪之意，所謂給邪以出路。邪熱壅盛於里，此時不疏邪外達，“血受熱則煎熬成塊”(《醫林改錯》)，又過用寒涼重鎮，氣血為之凝滯不暢，邪熱猶如籠中困獸般，傷陰耗液更甚。所以強調防冰伏就是要讓氣血暢通，透散外達，給邪出路，以防凝滯遏阻，邪攀不發。
2治療邪熱壅盛之疾，需謹記整體觀念，不可顧此失彼，令此腑熱邪未去，它髒陽氣已傷
現代女性由於生活節奏加快，學習、工作壓力增大，飲食多厚重辛辣，造成胃腸積熱，肺失清肅，易致面部痤瘡、過敏性皮疹等病證的發生。對此，中醫採用清熱涼血、散結消壅的中藥治療，效果頗佳。但若過用寒涼，常有內熱未除、中寒又起之弊。
病案舉例：患者，女，41歲。2003年8月13日晚以經行量少，伴下腹疼痛1天急診。既往月經規律，量色正常，經行前後只有輕度腹墜腰酸，沒有明顯痛經病史。此次月經無明顯誘因後錯3天，量少色暗，下腹墜脹，疼痛難忍。患者身體蜷縮，下腹膨隆，按之軟，無肌緊張，無明顯壓痛及反跳痛，舌色暗、尖紅，苔薄白，脈弦細。查體溫、心率、血壓均正常。尿酶免陰性，血常規正常。診斷“痛經”。因見患者面部痤瘡明顯，追問發病前情況，知患者經前2周起，一直服用大量治療痤瘡的中藥，龍膽草、黃芩盡在其中。即予消炎痛栓半粒納肛，囑停用前藥，另服溫散行氣、活血化瘀之劑，3天后複診。二診時患者訴服藥後，經血增多，色暗紅有塊，腹脹墜疼痛感隨之明顯減輕。該患者本有肺胃壅熱，醫家治以寒涼清解確在醫理之中，但治病需查其時，要顧及女性特殊的生理周期。若逢於經前，氣血下注，血海滿盈，致病因素易乘虛而作，用藥苦寒，寒涼客於胞中，血受寒則凝，氣不溫則滯，氣滯血瘀，不通則痛[3)。故以溫散、理氣、活血之劑，立竿見影。人體是一個有機整體，無論在結構上、功能上、病理上都是彼此聯繫，相互影響的。統一性和完整性是中醫最根本的整體觀念。人體又是一個不斷變化、活動的個體，隨著年齡的增長，外部自然環境的改變，特別是女性月汛周期的周而復始，機體內的運動和變化在不斷發生著，這就需要醫家在治療時給予全面的考慮，否則可能導致舊病未愈，又添新疾，顧此而失彼。
3治療邪熱內擾，需辨明標本虛實，忌犯虛虛實實之錯
隨著人民生活水平的不斷提高，飲食結構的日新月異，女性常因肺胃熱盛，移熱胞宮，致沖任不固，崩漏下血不止。“血宜涼、宜靜”，所以醫家多是大劑量採用馬齒莧、公英、白茅根等苦寒藥清熱涼血，配合仙鶴草、側柏炭、地榆炭、血餘炭等收斂止血之品。但治病應求其本，若只治標而不固本，何異於隔靴搔癢，病必不除。
病案舉例：患者，女，20歲，未婚。2003年11月16日因陰道出血20天，加重2天，查血紅蛋白4．7g／L，以“陰道不規則出血原因待查，繼發重度貧血”收入婦科。近半年已出現類似陰道大出血病史3次，一直服用中藥治療，基礎體溫持續單相。因病人不能堅持治療，常在帶經日久或出血量多不止時方來就診，用藥均為清熱涼血、收斂止血之類，缺乏周期的調整和對腎氣的顧護。患者此次人院前曾進食大量羊肉和辛辣食物。舌尖紅質嫩，苔薄黃，脈細滑數。因病人拒絕診刮和輸血，故採用中藥治療。急則治標，以寒水石、馬齒莧等清熱涼血；配合金銀花、連翹、夏枯草清解消散；用茜草炭、三七粉化瘀止血。服藥4天后，脈靜血少，轉而治本，前方去寒水石、連翹等苦寒之晶，加入菟絲子、女貞子滋養腎氣，茯苓、薏米健脾益胃，培補後天，更以太子參、阿膠珠、白芍填充陰陽，使熱清血靜，沖任安和，氣血調暢。治療1周后血止，3周后出現基礎體溫雙相，第2次月經行如期，帶經7天，量色正常。患者雖反覆套用中藥治療，均為清熱涼血、固澀止血之劑，誠然起到一時止血之效，但患者脾腎陽氣多次受到阻遏，沖任乏充，氣血失和，不可能持有充盈滿溢的正常周期。每當飲食失節、情志不遂、內熱擾動沖任胞宮之時，則屢屢失於封藏，經血妄自崩漏而下。
《傅青主女科》謂“經水出諸腎”。人之腎氣包含著腎陰和腎陽，腎氣強盛，腎之陰陽充而均衡，方能維持女性正常的月汛。現代女性的崩漏之證，以青春期和圍絕經期的婦女多見。前者因腎氣稚弱未充，後者為七七之年腎氣漸衰。雖急則治標，清熱涼血、固沖止血為要旨，但需注意其疾病之本在於腎氣未充或腎氣漸衰。若過用苦寒，直折脾腎陽氣，先天之本受挫，後天之本乏充，脾腎氣虛，溫養瀆職；又寒涼收引，過用則血凝成瘀，雖藥後血暫止，卻又添瘀弊，氣血運行無節，血海滿溢失度，終至病情反覆l引。如此，不僅遺留下再次大出血的隱患，而且還可能進一步導致月經不調、不孕症以及性生活障礙、更年期症狀加重等一系列問題，所以，用藥時要注意顧護脾腎陽氣，以防冰伏相火。待血少脈靜後，旋即加入起復腎氣之品，標本兼顧，使熱清而腎氣充，月經自會按時來潮。
總之，防“冰伏”的觀念，應遵循張從正所說“使上下無礙，氣血宣通，並無壅滯”的思想。強調人體本身、人體和自然、人體和時空的整體觀念，辨明標本虛實、邪正盛衰的關係，謹記祛邪而不傷正的法則，是預防、治療婦科疾病時的重要理法之一。致謝：本文承蒙劉琨老師指導，在此謹致謝意。