簡介
甲狀腺非髓樣癌(nonmedullarythyroidcarcinoma，NMTC)是是指起源於甲狀腺濾泡細胞的惡性腫瘤，包括乳頭狀癌、濾泡狀癌和未分化癌，占甲狀腺癌的大部分。而甲狀腺髓樣癌則起源於甲狀腺C細胞。既往的認識中，具遺傳傾向的甲狀腺癌主要為家族性髓樣癌，而非髓樣癌一般是散發性的。1955年，英國的Robinson和Orr最先報導了一對同卵孿生子先後患甲狀腺非髓樣癌。1975年Nemec等報導了一對母子患有甲狀腺非髓樣癌，並可明確排除放射線照射和已知的家族性疾病。從而引起國外學者重視對甲狀腺非髓樣癌是否具有遺傳傾向的研究。近年來，有關家族性甲狀腺非髓樣癌(familialnonmedullarythyroidcarcinoma，FNMTC)的報導和研究越來越多。現有的資料已表明，家族性甲狀腺非髓樣癌作為甲狀腺非髓樣癌中的一部分，存在遺傳傾向，並具有其獨特的病因學、病理學和臨床特點。
病因
(一)發病原因
1.遺傳學特點如果FNMTC作為一種獨立的遺傳性疾病是確實存在的，在現有的大量患者中應該可以發現一些大的家系。患者家系不僅有助於了解本病的遺傳方式，而且對於病因的了解、致病基因的克隆都有莫大的幫助。現有文獻對FNMTC家系的報導不多。1980年Lote等報導了兩個家系，共有11位甲狀腺乳頭狀癌患者。1986年Stoffer等確定了共有22例甲狀腺乳頭狀癌的8個家系。其後，陸續有一些家系的報導。這些報導中大部分家系所涉及患者不多，且多僅累及一或二代。1997年Burgess等報導了兩個家系涉及11例甲狀腺乳頭狀癌。作者認為，其遺傳模式為常染色體顯性遺傳。其中有一個家系25個成員中有7個患甲狀腺乳頭狀癌(其中6個合併甲狀腺腫)，11個患甲狀腺腫。通過對該家系的研究發現染色體2q21區域可能存在FNMTC的致病基因。也有研究發現，FNMTC患者同時患乳腺癌和腎細胞癌的機會增大。
FNMTC中的部分家系屬於一些家族性多器官易患腫瘤疾病，其甲狀腺腫瘤是這些疾病多器官病變的主要部分或組成部分。目前已知與甲狀腺非髓樣腫瘤有關的遺傳性疾病包括：家族性腺瘤樣息肉病(familialadenomatouspolyposis，FAP)、Cowden病(Cowdendisease)、Carney聯合體(Carneycomplex)、McCune-A1bright綜合徵(McCune-Albrightsyndrome)和Werner綜合徵(Wernerssyndrome)。FNMTC中明確屬於上述已知遺傳病者所占比例很小，大部分的FNMTC的遺傳模式和遺傳基礎仍未清楚。
(1)家族性腺瘤樣息肉病：該病以結腸中出現大量腺瘤樣息肉(通常超過100個)為特徵，是一個常染色體顯性遺傳疾病，由定位於染色體5q21的APC基因發生生殖細胞突變所致。1951年，Gardner報導了其結腸外病變，包括顱骨等部位形成骨瘤和多發性表皮囊腫等皮膚病變。後人將合併有大腸外病變的家族性腺瘤樣息肉病稱為“Gardner綜合徵”，除上述骨骼和皮膚病變外，常見的大腸外病變還包括牙齒畸形、上消化道息肉或錯構瘤、先天性視網膜色素細胞增生和甲狀腺病變等。實際上，1921年Devic和Bussy就報導了腸道腺瘤樣息肉病的腸外病變，其中就包括一例“甲狀腺腫”。1949年Crail報告了一例合併甲狀腺非髓樣癌的家族性腺瘤樣息肉病。但直到1968年，甲狀腺癌與家族性腺瘤樣息肉病的聯繫才廣為接受。1994年Harach等的研究表明，家族性腺瘤樣息肉病相關甲狀腺癌是甲狀腺濾泡細胞腫瘤中的一個獨特類型，其遺傳學基礎與家族性腺瘤樣息肉病和甲狀腺癌都不同，其基因突變的位點有別於後兩者。
家族性腺瘤樣息肉病甲狀腺癌女性多見，約為男性的8倍，多在30歲以內起病。有研究表明，女性家族性腺瘤樣息肉病患者患甲狀腺癌的風險是普通人群的100倍，低於35歲者，更是高達160倍。本病預後良好，甲狀腺癌診斷後，其5年和10年生存率分別為90%和77%。治療失敗常表現位局部復發，通常這些患者多數其原發灶即為多中心性。約1/3的患者表現為甲狀腺多發腫瘤，基本均為女性患者。
(2)Cowden病：也稱“多發性錯構瘤綜合徵”，是一種常染色體顯性遺傳病，以1963年Lloyd和Dennis報導的第一例患者的姓名命名該病。該病與位於染色體10q22-23的腫瘤抑制基因PTEN的生殖細胞突變有關。Cowden病合併的甲狀腺結節常為濾泡狀腺瘤、腺瘤樣結節和微腺瘤，也可為甲狀腺濾泡狀癌。臨床觸及的結節常有完整包膜。據文獻報導，2/3的Cowden病患者可合併甲狀腺病變。發病的平均年齡為41歲，女∶男為2.7∶1，惡性腫瘤患者其平均發病年齡較大，腫瘤直徑也較良性腫瘤大，這也從一個側面表明了該病中甲狀腺濾泡狀腺瘤發展為腺癌的過程。
(3)Carney聯合體：也是一種常染色體顯性遺傳病，以皮膚黏膜的色素沉著、藍色痣和其他色素病變為特點，合併有內分泌或非內分泌腫瘤。本病是因位於染色體17q24的蛋白激酶ARl調節亞單位PRKARl基因突變所致的患者可合併甲狀腺病變。患者年齡較輕，表現為甲狀腺多髮結節。Stratakis等報導的5例患者，1例為乳頭狀癌，1例為濾泡狀癌，另3例為濾泡狀腺瘤。
治療
(一)治療
手術原則和方式與散發性甲狀腺癌相似，但也有作者建議採用更積極的治療方式，包括甲狀腺全切除或近全切除，所有患者均全切除甲狀腺，同時行同側中央組頸淋巴清掃，術中應仔細探查同側區域淋巴結有無腫大。術後行預防性核素內放射治療和服用足夠量的外源甲狀腺素以抑制TSH的分泌。
由於家族性腺瘤樣息肉病相關甲狀腺癌的特殊性(病理形態、分子生物學基礎、臨床表現形式等)，對於甲狀腺病變明顯而腸道病變尚不明顯者，需注意家族性腺瘤樣息肉病的可能。家族性腺瘤樣息肉病合併的甲狀腺腫物，如果活檢未見明顯侵犯徵象，雖然為良性病變，由於潛在的多中心性危險和腫物惡變的可能，也必須像治療惡性腫瘤一樣採用甲狀腺全切除手術。合併其他家族性腫瘤綜合徵的甲狀腺腫物的處理，由於相同的理由，也應該採用積極的手術方式。
(二)預後
FNMTC預後較差，復發率高(16.3%)，其區域淋巴結和對側腺體復發率都較散發性者高。多因素統計顯示FNMTC是無瘤生存期變短的最主要因素。
