疾病簡介
甲狀腺髓樣癌實際上並非甲狀腺癌，它來源於分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細胞(又稱C細胞)，是神經內分泌細胞，和甲狀腺濾泡細胞無關。1959年由Hazand等首先提出作為一個獨立臨床病理類型，它只占甲狀腺腫瘤一小部分（約占3-12%），其發病、診斷和治療都獨具特點。
疾病分類
根據是否具有遺傳性，MTC可分為散發性和遺傳性兩大類：
1.散發性MTC：臨床上最多見，約占MTC的75- 80%，多為中老年，女性稍多；
2.遺傳性MTC：臨床上較少見，約占MTC的20- 25%，發病年齡較散發性MTC提前10-20年左右，男女發病率無差異，一個家族中可以同時或先後有多人患病。又細分為以下3種類型：
▶ 多發性內分泌腺瘤2A(MEN2A)：占所有遺傳性MTC80%,此型會同時發生MTC、嗜鉻細胞瘤和甲狀旁腺增生
▶ 多發性內分泌腺瘤2B(MEN2B)：無甲狀旁腺疾病，以黏膜多發性神經瘤伴MTC和（或）腎上腺嗜鉻細胞瘤為特點，是遺傳性MTC中惡性程度最高的類型；
▶ 家族非多發性內分泌腺瘤性MTC（FMTC)：此型被認為是MEN2A的一種變異類型，MTC是其唯一的特徵，是遺傳性MTC中惡性程度最低的類型。
疾病原因
發病原因
1. MTC發病主要原因是RET原癌基因突變；
2. 約95%遺傳性MTC和70%散發性MTC是由位於10q11.2原癌基因RET突變所致。
發病機制
1. 主要發病機制為RET原癌基因突變後，導致甲狀腺C細胞內外區蛋白構象的改變，進而誘導細胞增生過度而發生癌變；
2. RET原癌基因定位於10號染色體長臂，含21個外顯子，編碼一種屬於酪氨酸激酶受體超家族的跨膜蛋白；
3. 目前發現與MTC有關的RET基因突變位點共有約20餘個，這些突變可以分別導致胞外區和胞內區蛋白構象的改變，此類構象的改變可增強RET的轉化能力，激發酪氨酸激酶自動磷酸化，誘導細胞增生過度以致癌變。
病理生理
1. MTC起源於甲狀腺C細胞（屬於神經內分泌細胞），有很強生物學活性，合成多種生物學物質，包括降鈣素（CT）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、組織胺、癌胚抗原和血管活性肽；
2. “C細胞增生”（CCH）表現為甲狀腺實質中的多灶性C細胞簇；
3. CCH是MTC先期過程，患者可先發生CCH，後發展為早期具有侵襲性的甲狀腺微小髓樣癌，最後成為肉眼可見的MTC。
臨床表現
甲狀腺髓樣癌的臨床表現：
1. 單側或雙側甲狀腺腫塊：SMTC多表現為單發甲狀腺腫瘤；遺傳性MTC多表現雙側甲狀腺多中心腫瘤；
2. 呼吸不暢、吞咽困難：為腫塊大，壓迫氣管、食管所致；
3. 頸側區腫塊：為腫大的區域轉移淋巴結，常見的轉移部位有頸中央組及外側淋巴結，臨床醫師可觸及腫塊的MTC患者，淋巴結轉移率在75%以上；
4. 聲音嘶啞：為腫瘤侵犯喉返神經所致；
5. 手足抽搐，為降鈣素引起血鈣降低所致；
6. 面部潮紅、心悸、腹瀉、消瘦等類癌綜合徵：在肝臟廣泛轉移病人中易見，為腫瘤細胞分泌的各種肽類及肽類激素所致；
7. 肝、肺、骨轉移：腫瘤侵犯血管，發生遠處轉移，高達15%患者有遠隔部位轉移，為MTC病人主要死因。
疾病診斷
鑑別診斷
MTC診斷時需與以下疾病相鑑別：
1. 甲狀腺惡性腫瘤：如甲狀腺未分化癌、濾泡性甲狀腺癌、淋巴瘤及乳頭狀癌；
2. 非癌性甲狀腺腫瘤：如甲狀腺腺瘤。
輔助檢查
如果需要對上述疾病進行鑑別，您需要接受如病理、生物化學及各種影像學檢查，常用方法如下：
◆ 細針穿刺細胞學檢查（FNAC）：用以明確MTC腫瘤組織的病理類型，是術前定性診斷最有效的方法之一，如能提取出DNA，還可進行RET基因突變分析；
◆ 降鈣素檢查：可作為MTC特異性腫瘤標誌物，與瘤負荷密切相關；
◆ 影像學檢查方法：超聲、CT、MRI、核醫學檢查（甲狀腺顯像及PET/CT全身掃描）在MTC腫瘤定位診斷及定性鑑別診斷方面均起到重要作用。
急救措施
MTC為緩慢進展性疾病，僅當出現以下情況時應立即尋求急救：
1. 頸部腫塊大範圍局部增長，壓迫附近氣管、食管；
2. 延誤治療時機，已出現明顯胸悶、氣促、吞咽困難。
急救措施如下：
1. 患者採取半臥位；
2. 減少主動及被動活動；
3. 有條件給予吸氧；
4. 到正規醫院進行相應氣管切開。
疾病治療
醫師會根據您甲狀腺結節的大小，診斷時的年齡，是否伴有頸部淋巴
結轉移及遠處擴散來選擇適合您的一種或幾種聯合治療方法：
1. 目前手術是治療MTC首選治療方法；
2. 其它治療方法包括放療、化療及藥物介入治療；
3. 目前認為放、化療只是在無效控制手段下作為姑息治療方法；
4. 新型分子靶向治療藥物，用於晚期（轉移性）MTC成年患者 ；
5. 放射免疫治療和接種疫苗治療近期有所發展。
疾病預防
MTC的10年生存率平均在50-90%以上
以下情況者提示預後較差：
1. 老年患者；
2. MTC伴有頸部淋巴結和（或）遠隔器官轉移；
3. 需接受較大範圍手術患者；
4. MEN2B型遺傳性MTC患者；
5. SMTC伴有M918T基因突變患者；
6. 血降鈣素水平快速升高，尤其是6個月內成倍增長的患者。
以下情況者提示預後較好：
1. FMTC型遺傳性患者；
2. 血降鈣素水平增長緩慢，或水平降低；
3. 有持續性血降鈣素升高，但無影像學檢查及臨床的復發證據；
4. MTC的局部轉移病灶直徑小於1cm，尤其是CT和CEA倍增時間長於2年患者。
基本內容
髓樣癌
定義
髓樣癌是一種界限清楚的腫瘤，細胞分化差，排列成大的片狀，無腺樣結構，間質少，淋巴漿細胞浸潤明顯。
ICD-O 編碼 8510/3
流行病學
由於嚴格的診斷標準的使用，髓樣癌（MC）僅占所有乳腺癌的1~7%，病人平均年齡45~52歲。
臨床特徵
腫瘤界限清楚，觸之柔軟，乳腺X線示邊界清楚的腫塊陰影，易與良性病變相混淆。
肉眼檢查
MC腫瘤呈圓形，邊界清楚，質地軟。外表呈肉樣褐色或灰色，常見局灶壞死和出血，腫瘤平均直徑達2.0~2.9cm不等。
組織病理學
從關於MC最早的描述起，MC的組織病理特徵得到進一步明確。典型的MC具備五大形態特徵：
1、在超過75%的腫瘤範圍內可見到合胞體結構。腫瘤細胞片狀排列，常超過4或5個細胞的厚度，被少量疏鬆結締組織隔開，可見局灶壞死和鱗狀分化。
2、極少有腺樣或小管結構。
3、間質內瀰漫性淋巴漿細胞浸潤是其明顯特徵，浸潤程度各不相同。單核細胞少見或多得以至於把腫瘤細胞都掩蓋了。可見淋巴樣濾泡和/或上皮樣肉芽腫。
4、腫瘤細胞通常為圓形，胞漿豐富，泡狀核，核仁1個或幾個，胞核中等異型或異型顯著，核分裂象多見，可見到不典型巨細胞。
5、低倍鏡下可見到腫瘤完整的包膜，在腫瘤周圍形成壓排性邊緣與被壓迫的纖維間質區相互混合。
一些學者提出了被其他人接受的觀點，即除這些典型的組織學特徵外，導管內成分的存在也可作為一條排除其它診斷的標準，特別是位於腫瘤周邊組織或在腫瘤內縮至小範圍的區域。
這些診斷標準，特別是腫瘤邊緣情況，在實際中很難估計，這也可以解釋在一些研究中MC診斷低重複性的原因。為了克服困難，人們又提出了一個簡化的標準，即合胞體樣生長方式、小管結構缺乏、淋巴漿細胞浸潤及少量的壞死。這些被認為是MC最具重複性的特徵，但是這一簡化標準的有關預後的意義尚待評價。具有明顯的合胞體結構但只具有其它2條或3條特徵的MC通常被診斷為不典型髓樣癌（AMC）。但是需要制定不包括AMC在內的嚴格的形態標準來進一步反映出MC相對的良好預後的特徵。一些工作組提議取消AMC分類，以避免與MC相混淆，認為“伴有髓樣特徵的浸潤性導管癌”更為合適。
免疫特性及細胞倍體
流式細胞儀分析和免疫組化證明大多數MC腫瘤細胞是非整倍性的，屬高度增殖性腫瘤，也有研究報導其細胞凋亡率高。典型的MC缺乏ER表達，ERBB2過表達率低。Cytokeratin在典型和不典型MC中表達一致，與普通導管癌並無差別。與細胞低分化和高核分裂指數相對照，MC的細胞粘附性以細胞間粘附分子-1和E-鈣粘蛋白表達為特徵，並與其腫瘤局限性和腋窩淋巴結轉移晚有關。
MC淋巴樣浸潤的免疫表型證實大多數細胞為成熟T淋巴細胞，其外形與普通導管癌中所見的淋巴細胞相似。目前已獲得多克隆性B細胞浸潤的證據。漿細胞可表達IgG或IgA。近期研究發現MC中活化的細胞毒性淋巴細胞數目增加與激活的宿主抗腫瘤反應相關。作為免疫反應的結果，腫瘤細胞表達HLA的I類分子和II類分子，也是MC的特徵表現。儘管EBV相關的淋巴上皮瘤與MC有一些共同特徵，但僅有幾例MC被證實與EBV有關，而普通導管癌的EBV陽性率為31~51%。
遺傳學
有報導稱攜帶BRCA1胚系突變的病人易患MC，而攜帶BRCA2突變或無突變的病人患MC少見。典型的MC占BRCA1相關癌症的7.8~13%，而在控制人群中僅為2%。但是， BRCA1攜帶者發生的腫瘤中有35~60%可表現髓樣特徵。相反，在患MC人群中，只有11%的病例存在BRCA1胚系突變。因此，具有髓樣特徵的腫瘤與BRCA1相關的腫瘤之間有很大的重疊，但並不是所有的BRCA1突變都可導致腫瘤表現髓樣特徵。
MC的另一遺傳特徵是TP53突變發生率高。31~100%的MC患者具有體細胞突變，其中有61~87%的病例還伴有蛋白質堆積。與之相比，普通導管癌患者僅有30%發現存在TP53突變。但是TP53強染也可作為MC的一項生物學指標。DNA修復過程均涉及TP53和BRCA1，但這些基因的變異可促使細胞增殖，因此可解釋為什麼MC患者對放療和/或化療非常敏感的原因。
預後及預測因素
有報導稱MC的預後比普通IDC要好,但遭到其他人的質疑。.MC的10年生存率在50-90%以上,診斷標準的不同導致了生存率的不同。一些研究報告強調要制定嚴格的體現MC臨床—病理特徵的診斷標準，並通過腫瘤特殊性預後來進行評價。有研究認為具有三個以上腋窩淋巴結陽性的MC預後差，或者與同樣條件的普通導管癌無差異。但是，少於10%的MC表現淋巴結轉移，這也可以解釋MC的預後較好的部分原因。
預防保健
易患人群
什麼樣的人易患甲狀腺髓樣癌呢?如何預防呢?
易患MTC疾病人群如下：
1. 女性，且年齡在30～60歲之間;
2. 有MEN綜合徵家族史：如患有甲狀腺、甲狀旁腺及腎上腺腫瘤疾病人群。
預防
1. 首先要知曉本人是否存在遺傳性MTC家族成員;
2. 早期進行基因篩查;
3. 在無明顯症狀時進行疾病早期臨床干預。
擴展閱讀：
http://www.xj5y.com/aizhengbaike/jzxl/201311184953.htm
疾病護理
手術治療後的患者需要從以下幾個方面注意：
1.飲食：術後飲食護理尤為重要，需要做到：
· 營養均衡，由少吃多餐到定時定量；
· 多吃新鮮蔬菜、水果和海帶、紫菜等；
· 如術後放療時出現惡性、嘔吐、食量減少等不適，可在醫師指導。
下進行中藥治療
2.運動：術後在床上堅持活動，下床後堅持全身鍛鍊，切口癒合後，進行肩關節及頸部功能鍛鍊直至出院後3個月；
3.康復：術後2天內避免頸部過度活動和過多講話，防止刀口出血，在醫師及護士的指導下有效咳嗽、咳痰，進行必要的心理護理，保持良好的情緒；
4.出院後定期檢查，不適隨診。
就診指南
您可以向醫生諮詢任何本病相關問題，以下是一些推薦問題：
1. 我所患疾病屬於那種病理類型，根據您的診斷，有哪種合適的治療方法？
2. 我所患疾病屬於早期還是晚期？
3. 我所患疾病治癒得可能性有多大呢？
4. 針對我所患疾病，您推薦的最佳治療方法是什麼？為什麼這種方法是最佳的？有哪些副作用呢？
5. 您成功治癒了多少例這種病人？
6. 有沒有更好的治療此病的專家向我推薦一下？
專家觀點
本人對此病的一些觀點
1.一般看來，MTC患者血降鈣素水平的升高與降低直接體現了病情的嚴重程度與變化，尤其是當醫師將其作為術後患者是否能治癒的檢測標準對其進行隨訪與監測時，大家更易被其表象所疑惑；
2.大量臨床研究證實：如果您術後仍有持續性的血降鈣素水平升高，但無臨床觸診病灶和影像學檢查復發證據（稱為臨床治癒患者），預後證明是好的，且與降鈣素水平恢復正常的患者在5、10、15年生存率方面無明顯差異，所以有以上情況的患者不必過度緊張。
