定州市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法（試行）
總 則
第一條 為加快推進基本醫療保障制度建設，統一全市城鄉居民基本醫療保險制度，健全醫療保障服務體系，提高城鄉居民基本醫療保障水平，按照國務院《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）和河北省人民政府《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（冀政發〔2016〕20號）要求，根據《定州市城鄉居民基本醫療保險一體化改革實施方案》（定政辦〔2016〕17號）檔案精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱城鄉居民是指我市行政區域內不屬於城鎮職工基本醫療保險參保範圍的下列人員：
（一）具有本市戶籍的所有城鄉居民；
（二）在我市長期居住的非本市戶籍人員且未在原籍參加醫療保險，具備以下條件之一者：
1、在市公安局辦理暫住登記的；
2、能夠提供本人或直系親屬在我市的營業執照、房產登記證明或結婚證明等相關有效證件的；
3、在我市就讀的在校大學生、中國小校（含中專、技校）在校生。
第三條 城鄉居民基本醫療保險制度遵循以下基本原則：
（一）全覆蓋、保基本、多層次；
（二）籌資標準和保障水平與經濟發展水平及各方承受能力相適應，重點保障城鄉居民的住院醫療需求，適當保障門診需求，逐步提高籌資標準和保障水平；
（三）個人繳費與政府補助相結合、權利與義務相對應；
（四）科學管理、規範運行、協調發展；
（五）醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有結餘。
基金籌集
第四條 城鄉居民基本醫療保險基金來源：
（一）個人繳納的基本醫療保險費；
（二）各級財政補助資金；
（三）城鄉醫療救助資金；
（四）基金的利息收入；
（五）其他收入。
第五條 全市統一城鄉居民基本醫療保險籌資標準，暫按以下標準籌集資金：
（一）2017年全市城鄉居民個人籌資標準為每人每年160元。
1、對低保、重殘、五保戶等城鄉困難居民、低收入家庭中60周歲以上老年人、重點優撫對象及所有年滿80周歲的老年人，參加城鄉居民基本醫療保險的個人不繳費，其參保費用參照《河北省關於建立農村醫療救助制度的實施意見》（冀民〔2004〕11號）、《河北省農村醫療救助基金管理辦法（試行）》（冀財社〔2004〕21號）和《河北省關於提高貧困人口醫療保障救助水平解決因病致貧返貧問題的實施方案（試行）實施細則》（冀人社發〔2016〕47號）規定予以補助。
2、城鄉居民已領取獨生子女光榮證的，獨生子女18周歲以前，個人繳費部分由政府負擔。
3、對60-69周歲、70-79周歲老年人的參保費用個人繳費部分，由市民政局分別按30%和50%的標準予以救助，不足部分由個人繳納。
此條規定所涉及人員的年齡界定時間為2016年12月31日。
（二）2017年中央、省、市政府補助標準為每人每年460元。
（三）新生兒參加城鄉居民基本醫療保險未在集中繳費期參保繳費的需全額繳費，不享受各級政府補助。
第六條 城鄉居民不繳納生育保險費，直接享受生育保險待遇。城鄉居民生育保險待遇所需資金由城鄉居民基本醫療保險統籌基金中支付。
第七條 城鄉居民基本醫療保險費按照以下方式收繳：
（一）城鄉居民以家庭（以戶籍為準）為單位，由其戶籍所在地村街居委會或者鄉鎮人民政府、城區辦事處負責代收代繳。
（二）新出生嬰兒自出生之日起3個月內辦理參保繳費的，從出生之日起享受居民基本醫療保險待遇；出生3個月後或按自然年度內辦理參保繳費的，從繳費之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇；父母沒有參加城鎮職工或城鄉居民醫療保險的新生兒不可以參保。
(三）無法以家庭為單位參保的各類在校學生由學校負責組織統一參保。
城鄉居民基本醫療保險經辦機構可委託金融機構代扣代繳城鄉居民基本醫療保險費。
第八條 建立城鄉居民基本醫療保險參保登記制度。設立繳費期，參保城鄉居民每年的繳費期為當年的10月10日至12月10日；享受待遇的期限為次年的1月1日至12月31日。
為保證大學生醫療保險待遇的連續性，當年參保繳費的大學新生入學後即可享受相關的醫療保險待遇，繳費期為每年的9月30日前。
第九條 參加城鄉居民基本醫療保險，應按規定時限連續足額繳費，中途不允許參保(除新生兒外)和退保。
第十條 城鄉居民實現就業的，應參加相應的城鎮職工基本醫療保險，城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險不得同時參加。
基本醫療保險待遇
第十一條 城鄉居民基本醫療保險待遇實行分級支付。
第十二條 住院醫療待遇：
（一）起付標準。定州市內鄉級醫院及定州市中醫院100元，縣級醫院（定州市婦幼保健院、定州市精神病醫院、武警8640部隊醫院）350元，市內市級醫院（河北省第七人民醫院、定州市人民醫院）450元，市外省內醫院2500元，省外醫院3500元。
（二）床位費支付標準。定州市內鄉級醫院15元，縣級醫院（定州市婦幼保健院、定州市中醫院、定州市精神病醫院、武警8640部隊醫院）20元，市內市級醫院（河北省第七人民醫院、定州市人民醫院）25元，市外醫院30元，重症監護室50元。
（三）支付比例。定州市內鄉級醫院為85%，縣級醫院（定州市婦幼保健院、武警8640部隊醫院、定州市中醫院、定州市精神病醫院）為75%，市內市級醫院（河北省第七人民醫院、定州市人民醫院）為70%，市外省內醫院55%，省外醫院50%。
參保居民外地就醫未按規定辦理登記備案手續的，報銷比例相應降低十個百分點。
參保居民繳納醫保費的年限與居民醫保基金支付比例掛鈎，自2017年開始，連續繳費每滿5年，居民醫保基金支付比例可相應提高兩個百分點，但最高不超過六個百分點。
參保居民住院時間必須達到48小時以上（轉診、死亡、分娩、年終結賬等特殊情況除外）方可享受醫療保險待遇。
第十三條 門診醫療待遇
（一）門診統籌醫療待遇
參加城鄉居民基本醫療保險並正常繳費的居民，按規定享受門診統籌醫療待遇。門診統籌基金按照每人每年40元的標準從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥，主要用於支付參保居民因門診多發病、常見病在基層定點醫療機構發生的必需的醫療費用。門診統籌待遇不設起付線，按50%比例支付，每人每次支付限額為35元，每人每年支付封頂線為150元。
（二）門診慢性病醫療待遇
通過醫療保險經辦機構核准的門診慢性病患者，在鄉鎮及以上定點醫療機構進行門診檢查治療發生的費用納入醫療保險支付範圍。門診慢性病實行封頂線管理，起付標準為本地醫院200元，異地醫院500元；本地報銷比例為65%，異地報銷比例為55%；單病種年度內最高支付1600元。
（三）門診大病醫療待遇
惡性腫瘤放化療、重症尿毒症的血液透析治療、臟器移植抗排異治療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡共七種重大疾病可按規定享受門診大病醫療待遇。起付標準為本地醫院300元，異地醫院500元；本地報銷比例為85%，異地報銷比例為80%。
第十四條 城鄉居民基本醫療保險最高支付限額（含住院支付、門診統籌支付、門診慢性病支付、門診大病支付）：一個參保年度內城鄉居民基本醫療保險基金最高支付限額為15萬元。
第十五條 我市貧困人口醫療保險待遇按照《河北省關於提高貧困人口醫療保障救助水平解決因病致貧返貧問題實施方案（試行）》（冀政辦字〔2016〕131號）和《河北省關於提高貧困人口醫療保障救助水平解決因病致貧返貧問題的實施方案（試行）實施細則》（冀人社發〔2016〕47號）檔案要求，制定我市相關實施細則。
第十六條 將城鄉居民因意外傷害發生的醫療費用納入城鄉居民基本醫療保險基金支付範圍。通過政府購買服務的方式，由中標的商業保險公司承辦。有第三方責任人的不享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院的，須提供市級或市級以上政府相關部門出具的證明，享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
第十七條 參保城鄉居民在本市住院就醫可自願選擇定點醫療機構。參保人員醫療終結後，在定點醫療機構可即時結算；在非聯網醫院住院的，參保人員持相關材料，到市醫療保險經辦機構辦理報銷手續。
參保城鄉居民因病情需要轉市外定點醫療機構住院治療的，須先辦理轉診手續。急診、重病患者可先行轉診，並在住院五個工作日內報市醫療保險經辦機構備案，所轉醫院必須為當地醫療保險定點醫療機構。
第十八條 參保人員確需急診搶救，並在定點醫療機構急救後住院或門診急救死亡的，門診急救費用按住院待遇予以支付。
第十九條 住院分娩及白內障復明手術實行定額支付。
第二十條 城鄉居民基本醫療保險基金對下列醫療費用不予支付：
（一）城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目標準以外的費用；
（二）健康體檢、計畫免疫、計畫生育、預防保健、健康教育等公共衛生服務費用；
（三）工傷醫療費用；
（四）在非定點醫療機構診治的費用；
（五）整形美容、假肢義眼、義齒、助聽器、眼鏡、視力矯正、計畫生育手術、各種因素的終止妊娠、不孕不育症治療、性功能障礙、打架鬥毆、交通肇事、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒毒、自傷、自殘、自殺、醫療事故、各種醫療技術鑑定、非疾病診療項目、預防保健項目等；
（六）城鄉居民意外傷害能獲得民事賠償的醫療費用；
（七）在港、澳、台地區及國外、境外發生的醫療費用；
（八）與所患病種治療無關的藥品、材料等醫療費用及非醫療費用；
（九）其他不符合城鄉居民基本醫療保險規定支付範圍的費用。
第四章 大病醫療保險
第二十一條 建立城鄉居民大病保險制度，做好城鄉居民基本醫療保險、大病保險與醫療救助制度的銜接，城鄉醫療救助對象在定點醫療機構就醫，逐步實行城鄉居民基本醫療保險、大病保險、城鄉醫療救助同步結算服務。
第二十二條 大病醫療保險籌資標準、起付標準、賠付比例、最高支付限額等按照國家、省的有關政策執行。具體條款另行制定。
醫療服務管理
第二十三條 城鄉居民基本醫療保險醫療服務管理比照職工基本醫療保險醫療服務管理有關規定執行。執行全省統一的基本醫療保險和生育保險藥品目錄、診療項目範圍和醫療服務設施範圍，落實好殘疾人醫療康複診療項目，其中一次性衛生材料費實行限價報銷。
第二十四條 城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療管理。原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構（含村街衛生室），按照“先納入、後規範”的原則，整體納入城鄉居民基本醫療保險定點範圍；經考核不符合定點條件且未按規定整改的，取消定點資格。
第二十五條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協定，明確各自的權利和義務，實行協定管理。醫療保險經辦機構應結合實際，制定科學合理的就醫服務流程和醫療費用結算支付辦法，完善醫療服務監督管理制度，通過醫療服務協定和管理制度明確對定點醫療機構的考核獎懲，加強對醫療行為的管理，保障參保人員合法權益。
第二十六條 定點醫療機構應建立健全醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鄉居民基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協定，提供合理、必要的醫療服務。
第二十七條 各鄉鎮人民政府、城區辦事處要加強對城鄉居民基本醫療保險工作的領導，搞好鄉鎮辦社會保障服務平台建設，按轄區內服務人口數量合理配置工作人員，保證開展工作必要的設施、設備和經費，建立城鄉居民基本醫療保險參保工作激勵約束和監督考核機制，負責本轄區城鄉居民基本醫療保險的申報登記、材料審核、信息錄入、保險費收繳等業務經辦服務工作；村街居委會負責做好城鄉居民基本醫療保險宣傳發動、參保繳費工作。
市人力資源和社會保障局主管城鄉居民基本醫療保險工作，並負責對醫療保險基金的籌集、管理和使用情況進行監督檢查。醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫療費的結算給付、基金的會計核算、建立健全內部管理制度、加強城鄉居民基本醫療保險基金收支管理及接受市審計局、財政局、人力資源和社會保障局等行政部門的監督檢查等工作。
市審計局負責對醫療保險基金的收支、管理和運營等情況實施審計監督。
市財政局負責做好醫療保險基金專戶的管理、政府補助資金預算安排和撥付、醫療保險基金監管等工作。
市衛生和計生局負責會同有關部門制定醫療機構管理服務配套政策，加強對醫療機構執行城鄉居民基本醫療保險政策情況的監督。
市公安局負責提供參保人員戶籍信息。
市教育局負責非定州籍在我市就讀學生的參保工作。
市民政局、食藥監局、物價局、殘聯等部門按照各自工作職責，協同做好城鄉居民基本醫療保險相關工作。
基金管理
第二十八條 城鄉居民基本醫療保險實行全市統籌、綜合管理，建立和完善醫療保險基金市級預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第二十九條 城鄉居民基本醫療保險基金嚴格實行收支兩條線管理，納入社會保障基金財政專戶，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第三十條 醫療保險經辦機構所需工作經費由市財政按規定予以保障，列入年度部門財政支出預算，實行預算管理。
第三十一條 加強城鄉居民醫保基金的管理，建立健全市內各定點醫療機構執行總額預算付費、單病種限額付費和按項目付費等相結合的複合支付方式，具體實施辦法另行制定。
基本醫療保險制度的轉接
第三十二條 建立城鄉居民基本醫療保險與職工基本醫療保險相互轉接機制，方便參保人員根據實際需要轉換和接續基本醫療保險關係，享受基本醫療保險待遇。
第三十三條 由城鄉居民基本醫療保險轉為參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員：（一）2016年12月31日前，參加我市城鎮居民醫療保險連續繳費滿2年可折合1年計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限，連續繳費不足2年的，不予計算；（二）2016年12月31日前，參加我市新農合基本醫療保險連續繳費滿4年可折合1年計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限，連續繳費不足4年的，不予計算；（三）2017年1月1日後，統一按連續繳費滿4年折合1年城鎮職工基本醫療保險繳費年限；（四）折合最高年限不超過10年。
法律責任
第三十四條 城鄉居民基本醫療保險費的管理服務機構有下列行為之一的，由市人力資源和社會保障局責令改正；拒不改正的，由其主管部門對主要責任人和直接責任人給予批評教育或行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）不按規定為參保人員辦理參保登記、變更或者信息確認的；
（二）不按規定收取基本醫療保險費的；
（三）不按規定為參保人員提供相關醫療服務的；
（四）不認真審核有關證件或弄虛作假、使不符合條件的人員參保或享受政府補助的；
（五）截留、挪用醫療保險費的；
（六）有其他違反法律法規和政策規定行為的。
第三十五條 定點醫療機構及定點零售藥店等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基金支出的，由醫療保險經辦機構暫停其基金支付和服務，情節嚴重的、暫停或取消其定點資格；市人力資源和社會保障局責令退回騙取的社會保險金，並按照《社會保險法》的規定，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十六條 參保居民違反城鄉居民基本醫療保險政策規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由市人力資源和社會保障局責令退回騙取的社會保險金，依法處以罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十七條 市人力資源和社會保障局、社會保險經辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，損害參保人員合法權益或者造成醫療保險基金流失的，依法依規給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
附 則
第三十八條 城鄉居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準、待遇標準需調整時，由市人力資源和社會保障局會同市財政局綜合考慮全市經濟發展水平、醫療資源分布狀況、醫療消費水平、物價指數等因素，根據基金運行情況提出方案後，經市政府同意後執行。
第三十九條 本辦法由市人力資源和社會保障局組織實施，並會同有關部門制定相關配套政策。
第四十條 本辦法自2017年1月1日起施行。原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療政策同時廢止。
第四十一條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
