疾病名稱
大腦前動脈閉塞綜合徵大腦前動脈閉塞綜合徵
疾病分類
神經內科
症狀體徵
分出前交通動脈前主幹閉塞，可因對側代償不出現症狀；分出前交通動脈後閉塞導致對策中樞性面舌癱與下肢癱；尿瀦留或尿急（旁中央小葉受損），淡漠、反應遲鈍、欣快和緘默等（額極與胼胝體受損），強握及吸吮反射（額葉受損）；優勢半球病變可出現Broca失語和上肢失用。皮質支閉塞的導致對側中樞性下肢癱，可伴感覺障礙（胼周和胼緣動脈閉）；對側肢體短暫性共濟失調、強握反射及精神症狀（眶動脈及額極動脈閉塞）。深穿支閉塞引起對側中樞性面舌癱、上肢近端輕癱（累及內囊膝部及部分前肢）。
疾病病因
血栓造成大腦前動脈閉塞。
診斷檢查
（一）輔助檢查
1、神經影像學檢查
大腦前動脈閉塞綜合徵應常規進行CT檢查，多數病例發病24小時後逐漸市低密度梗死灶，發病後2－15日可見均勻片狀或楔形的明顯低密度灶，大面積腦梗死伴腦水腫和占位效應，出血性梗死呈混雜密度，應注意病後2－3周梗死吸收期，病灶水腫消失及吞噬細胞侵潤可與腦組織等密度，CT上難以分辨，稱為“模糊效應”。增強掃描有診斷意義，梗死後5－6日出現增強現象，1－2周最明顯，約90％的梗死灶顯示不均勻的病變組織。但有時CT不能顯示腦幹、小腦較小梗死灶。
MRI可清晰顯示早期缺血性梗死、腦幹及小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，梗死後數小時即出現T1低信號、T2高信號灶，出血性梗死顯示其中混雜T1高信號。釓增強MRI較平掃敏感。功能性MRI彌散加權成像（DWI）可早期診斷缺血性卒中，發病2小時內即顯示缺血病變，為早期治療提供重要信息。DSA可發現血管狹窄及閉塞部位，顯示動脈炎、Moyamoya病、動脈瘤和靜脈畸形等。
2、腰穿檢查只在不能做CT檢查、臨床又難以區別腦梗死與腦出血時進行，通常腦壓及CSF常規正常。經顱都卜勒（TCD）可發現頸動脈及頸內動脈狹窄、動脈粥樣硬化斑或血栓形成。超聲心動圖檢查可發現心臟附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脫垂。
（二）診斷及鑑別診斷
1、診斷
中年以上高血壓及動脈硬
大腦前動脈閉塞綜合徵2、鑑別診斷
（1）腦出血：腦梗死有時頗似大量腦出血的臨床表現，但活動中起病、病情進展快、高血壓史常提示腦出血，CT檢查可以確診。
（2）腦拴塞：起病急驟，局灶性體徵在數秒至數分鐘達到高峰；常有心源性栓子來源如風心病、冠心病、心肌梗死、亞急性細菌性心內膜炎，以及合併心房纖顫等，常見大腦中動脈栓塞引起大面積腦梗死，導致腦水腫及顱內壓增高，常伴癲性發作。
（3）顱內占位病變：顱內腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發病，出現偏癱等局灶火形成體徵，顱內壓增高徵象不明顯時易與腦梗死混淆，須提高警惕，CT或MRI檢查可以確診。
治療方案
1、急性期治療原則
（1）超早期治療：首先使公民提高腦卒中的急症和急救意識，了解超早期治療的重要性和必要性，發病後立即就診，力爭在3－6小時治療時間窗內溶拴治療，並降低腦代謝、控制腦水腫及保護腦細胞，挽救缺血半暗帶；
（2）個體化治療：根據病人年齡、缺血性卒中類型、病情程度和基礎疾病等採取最適當的史料；
（3）防治併發症如感染、腦心綜合徵、下丘腦損傷、卒中後焦慮或抑鬱症、抗利尿激素分泌異常綜合徵和多器官衰竭等；
（4）整體化治療：採取支持療法、對證治療和早期康復治療。對卒中危險因素如高血壓、糖尿病和心臟病等及時採取預防性干預，減少復發率和降低病殘率。
2、治療方法
大腦前動脈閉塞綜合徵（1）對症治療：包括維持生命功能和處理併發症。
1）缺血性卒中後血壓升高通常不需緊急處理，病後24/48收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或平均動脈壓>130mmHg時可用降壓藥，如卡托普利（captopril） 6.25－12.5mg含服；切忌過度降壓使腦關注壓降低，導致腦缺血加劇；血壓過高（舒張壓>140mmHg）可用硝普鈉0.5－10μg/kg.min，維持血壓在170－180/95－100mmHg水平；
2）意識障礙和呼吸道感染者宜選用適當抗生素控制感染，保持呼吸道通常、吸氧和防治肺炎，預防尿路感染和褥瘡等；
3）發病後48h－5d為腦水腫高峰期，可根據臨床觀察或顱內壓檢測用20％甘露醇250ml，靜脈滴注，1次/6－8h；或速尿40mg靜脈注射，2次/d；10％白蛋白50ml靜脈注射；脫水劑用量過大、持續時間過長易出現嚴重不良反應，如腎損害、水電治紊亂等；
4）臥床病人可用低分子肝素4000IU皮下注射，1/2次/d，預防肺栓塞和深靜脈血栓形成；
5）發病3日內進行心電監護，預防致死性心律失常（室速和室顫等）和猝死，必要時可給予鈣拮抗劑、β－受體阻滯劑治療。
6）血糖水平宜控制在6－9mmol/L，過高和過低均會加重缺血性腦損傷，如>10mmol/L宜給予胰島素治療，並注意維持水電解質平衡；
7）及時控制癲癇發作，處理病人卒中後抑鬱或焦慮障礙。
（2）超早期溶栓治療：恢復梗死區血流灌注，減輕神經元損傷，挽救缺血半暗帶。
1）靜脈溶拴療法：常用溶拴藥物包括：
①尿激酶（UK）：50－150萬IU加入0.9％生理鹽水100ml，在1小時內靜脈滴注；
②重組組織型纖溶酶原激活物（rt－PA）：一次用量0.9mg/kg；％的劑量先予靜脈推注，其餘劑量在約60分鐘持續靜脈滴注；rt－PA是位於人類8號染色體（8p12）的絲氨酸蛋白酶，可催化溶酶原變為纖溶酶，具有溶解腦血栓所含纖維蛋白凝塊的能力；某些臨床對照研究提示，出現症狀3小時內rt－PA靜脈注射可降低缺血性卒中病殘率和死亡率，價格昂貴限制了套用。使用rt－PA最初24小時內不能再用抗凝劑和抗血小班藥，24小時候CT顯示無出血，可用抗凝和抗血小板治療。卒中病人接受UK和rt為－PA溶栓治療必須在具有確診卒中和處理出血併發症能力的醫院進行。不推薦用鏈激酶（SK）靜脈溶拴，易引起出血。月藥過程中出現嚴重頭痛、嘔吐和出血急驟升高時，應立即停用UK或rt－PA並進行CT檢查。
溶拴適應證：①急性缺血性卒中，無昏迷。②發病3小時內，在MRI指導下可延長至6小時；③年齡≥18歲；④CT未顯示低密度病灶，已排除顱內出血；⑤患者本人和家屬同意。
絕對禁忌證：①TIA單次發作或迅速好轉的卒中以及症狀輕微者；②病史和體檢符合蛛網膜下腔出血；③兩次降壓治療後Bp仍>185/110Hg；④CT檢查發現出血、腦水腫、占位效應、腫瘤和動靜脈畸形；⑤患者14日內做過大收受或有創傷，7日
大腦前動脈閉塞綜合徵溶拴併發症：①梗死灶繼發出血：UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑，激活血栓及血漿內纖維酶原，有誘發出血潛在風險，用藥後應檢測凝血時及凝血酶原時間；②溶拴也可導致致命的再灌注損傷和腦水腫；③溶拴再閉塞率高達10％－20％，機制不清。
2）動脈溶拴療法－作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進行超選擇介入動脈溶拴。尿激素酶動脈溶拴合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對出現症狀3－6小時的大腦中動脈分布區卒中病人有益。
（3）腦保護治療：多種腦保護劑被建議套用，在缺血瀑布啟動前用藥，可通過降低腦代謝、干預缺血引發細胞毒性機制減輕缺血性腦損傷。包括自由基清除劑（過氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21－氨基類固醇等），以及阿片受體阻斷劑納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性胺基酸受體阻斷劑和美離子等。目前推薦早期（15s，APTT>40s，INR>1.4，血小板計數3d）以預防致死性心律失常和猝死；
2．發病後24-48小時Bp>200/120mmHg者宜給予降壓治療；
3．血糖水平宜控制在6-9mmol/L；注意維持水電解質的平衡。
4．預防性治療：對已確定的腦卒中危險因素應儘早給予干預治療。
