商標專用權質押登記申請書

商標專用權質押登記申請書
質權人名稱：

法定代表人：

電話(含地區號)：

地址：

郵政編碼：

代理組織名稱：

出質人名稱：

法定代表人：

電話(含地區號)：

地址：

郵政編碼：

代理組織名稱：

質押商標註冊號：

申請質押原因：

質押擔保主債權種類：

質押擔保主債權數額：

評估價值：

質押價值：

質押期限 自：

至：

質權人章戳(簽字)： 出質人章戳(簽字)：

代理組織章戳： 代理組織章戳：

代理人簽字：