周口市人民政府通知
周口市人民政府關於印發周口市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌暫行辦法的通知
周政〔2011〕59號
各縣（市、區）人民政府，市人民政府各部門：
《周口市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌暫行辦法》已經市政府第68次常務會議研究通過，現印發給你們，請結合實際，認真貫徹實施。
周口市人民政府
二○一一年九月九日
暫行辦法
周口市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌暫行辦法
為提高城鎮基本醫療保險和生育保險統籌層次，增強基金抗風險能力，提升醫療保障水平和服務能力，增強制度的公平性，根據《國務院辦公廳關於印發醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（國辦發〔2011〕8號）和《河南省人民政府關於推進城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的意見》（豫政〔2011〕50號）精神，制定本暫行辦法。
一、市級統籌的基本原則
在堅持醫療保險和生育保險政策的基礎上，在全市範圍內統一基本醫療保險和生育保險政策、標準和管理規範，建立基金調劑、風險共擔、分級管理、運行一體的市級統籌模式，逐步向基金統一管理過渡。
二、市級統籌的範圍
城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、生育保險全部納入市級統籌，公務員醫療補助和城鎮職工大額補充醫療保險暫不納入市級統籌範圍。
三、市級統籌的主要內容
統一基本醫療保險和生育保險政策、標準，合理確定保障待遇水平，增強制度的公平性；建立市級風險調劑金制度，增強醫療保險和生育保險基金（以下簡稱基金）的抗風險能力和互助共濟能力，提高基金使用效率；統一管理規範、經辦流程和信息系統，提升經辦服務能力，方便參保人員就醫；實行分級管理，強化市、縣兩級政府責任，建立和完善風險共擔機制。
省直管試點縣納入我市醫療保險和生育保險市級統籌範圍。
（一）建立市級風險調劑金制度
1.調劑金的籌集。城鎮基本醫療保險和生育保險基金在實行分級管理的基礎上，建立市級風險調劑金。市級風險調劑金從市本級及所轄縣（市、區）基金中分別提取，提取比例為上年全市城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險費（含各級財政補助部分）和生育保險費實際征繳總額的10%。各級經辦機構提取的風險調劑金應於次年元月按時劃入市社會保障基金財政專戶。提取比例可由市人力資源社會保障局商市財政局根據調劑金運行情況適時調整。
2.調劑金的使用。建立健全預算管理制度，強化對預算執行情況的監督考核，按照分級管理原則，強化市、縣兩級政府的責任，建立和完善風險共擔機制。市級調劑金在市本級及所轄縣（市、區）當期統籌基金支付不足、使用累計結餘後仍出現缺口時調劑使用。市級風險調劑金的調劑額度為市直及各縣（市、區）各自上繳調劑金的1—2倍，最高額度原則上不超過各自上繳調劑金的2倍。凡未完成擴面征繳任務基金出現缺口的，市級風險調劑金不予調劑，由當地政府負責解決；凡完成市下達目標任務、經市級調劑後仍不能彌補基金缺口的，本著風險共擔與地方責任相結合的原則，由同級財政予以彌補。市級調劑金的具體使用辦法由市人力資源社會保障部門會同財政部門另行制定。
3.調劑金的管理。市級調劑金納入市社會保障基金財政專戶管理，實行分別列賬、單獨核算。建立完善市級調劑金內部審計制度和內部控制機制，實現財務信息公開，定期公布調劑金收支情況。
（二）統一政策、標準
1.統一職工醫療保險個人賬戶劃賬基數和比例。在職職工以個人繳費基數作為個人賬戶劃賬基數，劃賬比例為45周歲以下3%，45周歲以上3.2%。退休人員以本人退休費作為個人賬戶劃賬基數，劃賬比例為3.2%。
2.統一職工基本醫療保險待遇水平。參保職工住院醫療費用的統籌基金起付標準為600元，一個自然年度內進入統籌基金的最高支付限額為16萬元（其中，城鎮職工基本醫療保險最高支付限額為6萬元，城鎮職工大額補充醫療保險最高支付限額為10萬元）。起付標準以下的醫療費用由個人支付；起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，由城鎮職工基本醫療保險統籌基金和參保職工按規定比例承擔。參保職工住院醫療費用基金支付比例為在職職工85%，退休人員90%。
在統籌地區內定點醫療機構中的三級醫院和轉往省內住院治療（包括因公出差急診）的，在職職工和退休人員醫療保險基金支付比例分別降低5%；轉往省外住院治療（包括因公出差急診）的，在職職工和退休人員醫療保險基金支付比例分別降低10%。異地安置退休人員住院醫療費用基金支付比例降低5%。
3.城鎮職工門診重症慢性病，實行統一按病種定額結算，具體辦法由人力資源社會保障部門另行制定。
4.統一繳費年限。城鎮職工參加基本醫療保險，實行最低繳費年限和實際繳費年限制度。
最低繳費年限（含視同繳費年限）為男滿30年、女滿25年且實際繳費年限不少於15年（國家或省、市有新規定的按新規定執行），2001年1月1日我市城鎮職工基本醫療保險制度實施之前、符合國家規定的連續工齡，經人力資源社會保障部門認定，視同繳費年限。實際繳費年限為參加基本醫療保險並足額繳費的累計年限，期限必須滿15年。
參保職工達到法定退休年齡，並且繳費年限達到最低繳費年限和實際繳費年限的，個人不再繳納基本醫療保險費，可享受退休人員醫療保險待遇。
參保職工達到法定退休年齡，但未達到最低繳費年限的，用人單位和職工須按上年度社會平均工資和當年基本醫療保險繳費率，一次性足額補繳至最低繳費年限。達到最低繳費年限、未達到實際繳費年限的，一次性補繳15年的基本醫療保險費後，方可享受退休人員醫療保險待遇。
除失業人員領取失業保險金期間外，無正當理由，參保人員不得斷保。
參加城鎮居民基本醫療保險的人員，就業後參加城鎮職工基本醫療保險的，參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限，計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
5.城鎮居民基本醫療保險費的籌集標準，按照市人力資源社會保障局、市財政局《關於調整2011年度周口市城鎮居民醫療保險費籌集標準和各級財政補助標準的通知》（周人社〔2011〕39號）規定執行。
城鎮居民醫保基金支付標準和醫療待遇按《周口市人民政府關於印發周口市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（周政〔2008〕35號）和《周口市人民政府關於調整我市城鎮居民基本醫療保險政策執行標準的批覆》（周政文〔2009〕118號）規定執行。
6.城鎮居民基本醫療保險一個自然年度內進入醫療保險統籌基金支付範圍的最高支付限額為10萬元。起付標準以上最高支付限額以下的醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險統籌基金和參保居民按規定比例承擔。
7.城鎮居民醫保門診統籌基金支付比例為50%，其他醫療待遇按照市人力資源社會保障局、市財政局、市衛生局《關於印發周口市城鎮居民基本醫療保險門診統籌暫行辦法的通知》（周人社〔2010〕122號）規定執行。
8.城鎮居民門診重症慢性病實行按病種定額結算，管理辦法由人力資源社會保障部門另行制定。
9.城鎮職工生育保險基金的籌集辦法及支付標準按照《周口市人民政府關於批轉周口市城鎮職工生育保險試行辦法的通知》（周政〔2007〕19號）和《關於調整市直城鎮職工生育保險有關政策的通知》（周人社醫療〔2010〕5號）規定執行。
（三）統一醫療保險費和生育保險費征繳方式
1.城鎮職工醫療保險費和生育保險費的征繳。用人單位按照核定的實際參保人數和繳費基數，負責按月向醫療保險經辦機構直接繳納醫療和生育保險費，代扣代繳個人繳費部分。
財政負擔的用人單位繳費部分，由同級財政部門按照規定的繳費基數和繳費比例列入預算，按時足額撥付到用人單位或醫療保險經辦機構，由用人單位向醫療保險經辦機構統一繳納或財政部門代繳。個人繳費部分，由代發工資銀行向醫療保險經辦機構統一繳納。
2.城鎮居民基本醫療保險費的征繳。由醫療保險經辦機構、居民所在社區、街道辦事處或鄉鎮（街道）社會保障所、社區衛生服務中心、學校代收或委託銀行代收。
（四）統一經辦流程
全市實行統一的基本醫療保險、生育保險業務經辦流程和管理制度，統一基金支付範圍、醫療費用結算方式、就醫管理辦法。
1.醫療費用結算。參保職工和居民在參保地定點醫療機構住院發生的醫療費用，應由統籌基金支付的部分，由定點醫療機構與參保人員進行即時結算，參保地醫療保險經辦機構與定點醫療機構按月結算。參保人員在本市範圍內、參保地以外的定點醫療機構就醫的，應由統籌基金支付的部分，由就醫地定點醫療機構與參保人員先行結算後，市級醫療保險經辦機構使用市級異地就醫結算基金，與就醫地定點醫療機構進行結算，再由市級經辦機構與就醫地經辦機構進行結算，實現全市範圍內即時結算，方便參保人員就醫報銷。
2.就醫管理。參保人員可在全市範圍內任意選擇定點醫療機構住院治療。就醫管理辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。
（五）統一定點管理
統一定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱兩定單位）的準入退出機制和考核管理辦法,完善醫保醫師資格認定和管理制度，實施定點醫療機構分級管理制度，建立“兩定”單位互認機制，實現標準化管理。
各縣（市、區）人力資源社會保障部門負責本行政區域內定點單位的資格認定，並將定點單位認定結果報市人力資源社會保障部門審批備案。
（六）統一信息管理
按照“金保工程”的規劃，規範程式開發、數據接口、基礎數據及功能模組等內容，整合現有的醫保信息資源，使用全市統一的套用軟體，建立統一的城鎮醫療保險和職工生育保險信息管理系統，完善覆蓋醫療保險經辦機構、定點醫療機構和定點零售藥店的信息網路，建立異地就醫聯網結算系統，實現全市範圍內醫療費用即時結算。加快推進使用全國統一標準的“社會保障卡”， 逐步實現參保人員就醫購藥“一卡通”，切實緩解異地就醫結算不便的突出矛盾，有效提升就醫結算管理與服務能力。
（七）建立市級異地就醫結算制度
為方便參保人員異地就醫醫療費用報銷，本著“誰提取、誰使用”的原則，按照全市上年度城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險費（含各級財政補助部分）和生育保險費實際征繳總額的10%，提取市級異地就醫結算基金，用於各縣（市、區）參保人員轉往市區定點醫院就醫醫療費用的即時結算。縣（市、區）轉往市區的參保患者，出院結算時只需支付個人負擔部分，應有統籌基金支付部分，由市社會醫療生育保險中心直接對定點醫療機構結算。市級異地就醫結算基金每年年初一次性上解至市社會保障基金財政專戶，由市社會醫療生育保險中心實行“分戶建賬、分別結算”。各縣（市、區）參保人員轉往市區就醫發生的醫療費用，統籌基金支付部分超過本縣（市、區）上解結算基金的，超出部分由該縣（市、區）予以彌補，結餘部分轉下年繼續使用。當年提取市級異地就醫結算基金結餘過多的縣(市、區)，下年不再提取或少提取。市級異地就醫結算基金結算管理辦法由市人力資源社會保障部門會同財政部門另行制定。
（八）實行分級管理
實行市級統籌後，市人力資源社會保障部門負責制定全市城鎮醫療保險和職工生育保險相關政策，對法規、政策執行情況進行監督、檢查；各級醫療生育保險經辦機構負責本行政區域內的城鎮醫療保險和職工生育保險具體經辦工作。
（九）加強基金監管，強化預算管理
切實加強醫療生育保險基金征繳和管理，嚴格征繳環節的審核監督，把繳費基數核實、核准，確保基金“應收盡收”，壯大基金規模。進一步完善醫療生育保險基金預算管理，建立和完善基金運行分析和風險預警制度，提高基金的使用效率，保證基金當期收支大體平衡，不出現新的大量結餘或巨額赤字。對基金當期收支出現赤字的縣（市、區），市政府將發出預警提示，督促加強管理，改善收支狀況。
（十）醫保管理
各級人力資源社會保障部門要切實加強對城鎮醫療生育保險定點醫療機構和定點零售藥店的醫保監管工作，全面實施醫保醫師資格認定和管理制度，完善定點單位服務質量考核管理辦法，建立準入退出機制。普遍實行定點醫療機構分級管理，促進定點醫療機構和定點藥店誠信服務。加強醫療生育保險基金反欺詐工作，落實《社會保險法》的相關規定，加大對欺詐欺保行為的處罰力度。
“兩定”單位要加強內部管理，健全規章制度，建立專門的管理機構，配備專職管理人員，明確工作職責，規範醫療服務行為，提高服務質量。參保單位要認真履行社會保險法所規定的參保繳費義務，同時明確專兼職人員，做好日常管理和政策宣傳工作。各級政府要建立激勵機制，參照計生專乾的補助標準，對各有關單位從事醫保管理工作的專兼職人員給予一定的補助，提高他們的工作積極性。
四、組織領導
開展醫療保險和生育保險市級統籌，是深化醫藥衛生體制改革、推進基本醫療保險制度建設的重要內容，是完善醫療保障制度體系和增強保障能力的重要措施。市、縣（市、區）兩級人民政府負責本行政區域內的市級統籌管理工作。各級政府、各部門要充分認識開展醫療生育保險市級統籌工作的重要性和必要性，高度重視，周密安排，精心組織，建立市級統籌工作協調機構，明確各有關職能部門的工作職責，加強對市級統籌工作的指導和協調，及時研究解決市級統籌推進過程中出現的問題，並做好督促檢查工作。建立與城鎮醫療保險和職工生育保險業務發展相適應的工作保障機制和基金征繳獎懲機制，充分發揮縣級經辦機構在擴面、征繳、管理、服務方面的作用，調動工作積極性，不斷擴大醫療生育保險制度覆蓋面，增強基金抗風險能力。加強醫療生育保險經辦機構建設，完善充實經辦機構和人員編制，將人員經費和工作經費納入同級財政預算，安排必要的工作經費和信息系統建設資金，確保城鎮醫療保險和生育保險市級統籌工作順利進行。
各部門要密切協作，發揮職能作用，共同推進市級統籌工作。人力資源社會保障部門負責市級統籌的組織實施工作，要加強對各縣（市、區）工作的指導，督促落實，確保基金安全、人員連續參保和待遇正常發放，實現市級統籌政策與現行制度的平穩過渡；財政部門負責落實財政補助資金的籌集和各項基金的撥付，將經辦機構人員經費、工作經費納入同級財政預算，同時，保障市級統籌各項工作經費，會同人力資源社會保障部門制定相關配套政策，加強對基金的監管，完善基金財政專戶管理；衛生部門配合人力資源社會保障部門研究制定有關配套辦法，加強醫療服務管理，促進醫療機構提供質優、價廉、規範的服務；食品藥品監督管理部門負責藥品、醫療器械的流通、質量和定點零售藥店的監督管理；教育部門負責組織大中國小校學生參加城鎮居民醫療保險工作；審計、監察部門依法實施醫療、生育保險基金審計，監督基金安全運行，並對違規行為進行查處；公安、發改委、民政、殘聯等部門，按照各自職責，配合做好本辦法的實施工作。
五、工作要求
（一）各級政府要將市級統籌工作納入當地政府目標任務考核體系，實行年度目標任務管理。建立工作任務考核、獎懲激勵和約束機制，確保擴面、征繳等任務的完成。
（二）要加強醫療和生育保險費的征繳管理。實行市級統籌後，各縣（市、區）經辦機構仍是醫療和生育保險費徵收的主體，負責醫療和生育保險費的征繳管理。對歷年欠繳的醫療保險費，市、縣兩級政府要加大清欠工作力度，採取有效手段予以清繳，確保“應收盡收”。
六、其他規定
（一）本辦法的相關配套政策由市人力資源社會保障部門會同有關部門另行制定。
（二）本辦法未盡事宜按周口市城鎮醫療保險和生育保險相關規定執行。
（三）本辦法自2011年10月1日起施行。有關醫療生育保險政策規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。今後如遇國家政策調整，按新政策執行。
