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合肥市職工生育保險辦法
《合肥市職工生育保險辦法》已經2007年12月18日市人民政府第106次常務會議審議通過，現予公布，自2008年3月1日起施行。
二○○七年十二月三十一日
辦法內容
第一章 總 則
第一條 為了維護職工合法權益，保障女職工生育期間的基本生活和基本醫療保健需要，促進婦女平等就業，根據《中華人民共和國婦女權益保障法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《安徽省人口與計畫生育條例》、《安徽省職工生育保險暫行規定》等法律、法規、規章，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於下列用人單位和人員：
（一）城鎮區域內的企業及其職工；
（二）基本醫療保險關係在本市的國家機關、事業單位、社會團體及其職工；
（三）民辦非企業單位及其職工；
（四）具有本市戶口的有僱工的城鎮個體工商戶及其僱工。
第三條 生育保險基金的統籌層次與基本醫療保險基金的統籌層次保持一致，實行市、縣分級統籌，逐步過渡到全市統籌。
實行生育保險基金的統一籌集、使用和管理。
第四條 職工生育保險實行定點醫療機構和定點計畫生育技術服務機構（以下統稱生育保險定點服務機構）協定管理。
第五條 市、縣勞動保障行政部門主管本行政區域內的生育保險工作，其所屬的生育保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）具體承辦生育保險業務。
財政、地稅、人口計生、衛生、食品藥品監督、物價等有關部門應當在各自職責範圍內，協助做好生育保險有關工作。
第二章 生育保險基金
第六條 生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集，納入財政專戶，實行收支兩條線管理。
第七條 生育保險基金由下列各項構成：
（一）用人單位繳納的生育保險費；
（二）生育保險基金的利息；
（三）延遲交納生育保險費的滯納金；
（四）依法納入生育保險基金的其他資金。
第八條 生育保險基金用於下列支出：
（一）生育津貼；
（二）生育醫療費用；
（三）計畫生育手術醫療費用；
（四）產假期間生育併發症和計畫生育手術當期併發症的醫療費用；
（五）生育當期合併症的醫療費用；
（六）參保的男職工其配偶為農業家庭戶且未參加生育保險的，在生育時男職工享受的生育護理假補貼；
（七）法律、法規、規章規定應當由生育保險基金支出的其他有關費用。
第九條 生育保險基金不予支付下列費用：
（一）違反國家、省、市計畫生育規定發生的相關費用；
（二）因醫療事故發生的相關費用；
（三）生育前實施人工輔助生殖術的費用；
（四）涉及嬰兒的醫療、護理、保健等費用；
（五）出國、赴港、澳、台地區期間發生的相關費用；
（六）被判刑正在收監執行期間的費用；
（七）不具備臨床剖宮手術指征而實施剖宮產手術，其超出順產分娩支付標準的生育醫療費用。
第十條 尚未參保的用人單位應當自本辦法施行之日30日內，到所在地的地稅機關和社會保險經辦機構辦理生育保險參保登記手續。本辦法實施後新成立的用人單位，應當自成立之日起30日內辦理參保登記手續。
用人單位依法終止或者名稱、住所和法定代表人等登記事項發生變化的，應當在終止或發生變化之後30日內，到其所在地的地稅機關和社會保險經辦機構辦理註銷或者變更登記手續。
第十一條 國家機關、全額撥款事業單位的繳費費率為0.4%；企業的繳費費率為0.8%；其他用人單位可選擇上述某一種費率。
企業生育保險繳費費率需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政等部門提出意見，報市人民政府批准。
第十二條 用人單位繳費基數按用人單位上年度全部職工工資總額確定。單位繳費基數不得低於全部參保職工當期繳納基本醫療保險(或基本養老保險)個人繳費基數之和。
第十三條 用人單位應當按月足額繳納生育保險費，生育保險費不得減免。
職工（僱工）個人不繳納生育保險費。
第三章 生育保險待遇
第十四條 參保職工享受生育保險待遇，應當具備下列條件：
（一）用人單位按照本辦法第十條第一款規定及時參保、連續繳費，其參保職工自履行足額繳費義務的次月起享受生育保險待遇。
（二）參保職工生育或實施計畫生育手術符合法律、法規規定。
（三）參保職工在生育保險定點服務機構生育或者實施計畫生育手術。
用人單位未按本辦法第十條第一款規定參保登記的，辦理參保手續時需足額補繳本辦法規定的登記期限至現參保登記期間的生育保險費和滯納金，其參保職工自參保繳費的次月起開始享受生育保險待遇。補繳期間職工發生的生育和實施計畫生育手術相關費用和待遇，由用人單位按本辦法規定的標準承擔。
用人單位中斷繳費的，需足額補繳中斷繳費期間的生育保險費和滯納金，其參保職工自恢復繳費之月的次月起享受生育保險待遇。中斷繳費期間參保職工發生的生育和實施計畫生育手術相關費用和待遇由用人單位按本辦法規定的標準承擔。
第十五條 生育保險醫療費用支付範圍按照《安徽省城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《安徽省城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《安徽省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標準》（以下簡稱“三個目錄”）的範圍確定；超出規定範圍的醫療費用，生育保險基金不予支付。
參保職工使用前款目錄中的乙類藥品及個人支付部分費用的診療項目所發生的費用，從生育保險基金中支付。
第十六條 生育保險基金予以支付的生育醫療費用包括妊娠和分娩期間所必需的檢查費、接生費、手術費、藥費和住院費（包括基本醫療所必須的床位費、護理費、麻醉費、治療費和材料費）。
生育保險基金予以支付的計畫生育手術醫療費用包括職工因計畫生育實施放置（取出）宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通術所發生的費用。
生育保險基金予以支付併發症、合併症的費用是指生育產假期間併發症和生育當期合併症、計畫生育手術當期併發症的費用。
第十七條 按0.8%費率繳納生育保險費的用人單位，其參保女職工生育或妊娠7個月以上（含7個月）引產的，享受3個月的生育津貼；有下列情形之一的，增發生育津貼：
（一）符合計畫生育晚育條件（滿24周歲）的初產婦，增加1個月的生育津貼；
（二）分娩時符合醫學指徵實施剖宮產手術的，增加半個月的生育津貼；
（三）多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加半個月的生育津貼；
（四）在產假期間領取獨生子女父母光榮證的，增加1個月的生育津貼。
第十八條 按0.8%費率繳納生育保險費的用人單位，其參保女職工妊娠3個月以上（含3個月）7個月以下流產、引產的，享受1個半月生育津貼；3個月以下流產，享受1個月生育津貼；患子宮外孕的，享受1個月生育津貼。
除下列情況外，女職工流產、引產享受生育津貼限於1次：
（一）已領取《生殖保健服務證》或《生育證》，因習慣性流產、孕婦或胎兒體質等原因不適宜生產、意外事故等導致流產、引產的；
（二）已經採取長效永久避孕節育措施而發生意外懷孕進行流產、引產的。
第十九條 月生育津貼標準為本人生育或流產、引產前12個月的平均繳費工資額；繳費不足12個月的，按實際繳費月的平均繳費工資額計算。
第二十條 按0.4%費率繳納生育保險費的用人單位，其女職工不享受生育津貼，產假期間工資福利仍由用人單位發放。
第二十一條 參保男職工之妻為農業家庭戶，且在產假期間領取獨生子女父母光榮證的，發給男職工生育護理假補貼500元。
第四章 生育保險就醫和待遇申領
第二十二條 參保職工自確診懷孕後3個月內應當持本人社會保障卡、《生殖保健服務證》或《生育證》到經辦機構備案。
因夫妻分居兩地，到其夫工作地點生育或回一方父母居住地生育等原因，參保職工確需異地生育的，應當在備案時一併提供單位或街道、社區出具的證明。
參保職工異地急診流產、急診生育及同時發生生育和流產併發症、合併症的，應當在1周內電話報經辦機構備案。
生育職工在產假期間辦理了獨生子女父母光榮證的，應當在產假期內到經辦機構備案。
未按規定辦理生育備案手續的，生育保險基金不予支付相關費用。
第二十三條 參保職工本地就醫應當持社會保障卡到生育保險定點服務機構生育或者實施計畫生育手術。
醫療費用符合生育保險支付範圍的，由生育保險定點服務機構與經辦機構結算；不屬於支付範圍的，由醫院向個人收取。
第二十四條 已辦理生育備案的參保職工在本地生育的，可在生育後的次月，到經辦機構指定的銀行按月領取生育津貼。
在本地實施計畫生育手術的參保職工和符合享受生育護理假補貼的男職工，應當在醫療終結或產假後1個月內，到經辦機構辦理津貼、補貼審核手續。核定的待遇自次月起，到經辦機構指定的銀行領取。
第二十五條 參保職工異地生育、流產發生的醫療費用由個人墊付。
參保職工異地生育、急診流產備案時，經辦機構應告知其“三個目錄”及我市醫療費用結算標準，參保職工在異地發生的醫療費用在“三個目錄”範圍內且不高於我市醫療費用結算標準的，由生育保險基金支付。
醫療終結後或產假後1個月內，職工本人或其委託人應當持職工社會保障卡、嬰兒《出生醫學證明》、首診病歷、出院小結、醫療費用明細清單和醫療費用結算發票到經辦機構辦理待遇結算審核手續。核定的待遇自次月起，到經辦機構指定的銀行領取；其中，生育享受的生育津貼按月領取。
第五章 定點服務機構的管理
第二十六條 符合職工生育保險定點服務機構條件，願意承擔職工生育保險定點服務並執行本辦法規定的醫療費用結算標準的醫療機構和計畫生育技術服務機構，可向勞動保障行政部門提出申請，經勞動保障行政部門審核確認後，與經辦機構簽定協定。
第二十七條 生育保險定點服務機構應當具備以下條件：
（一）取得《醫療機構執業許可證》、《母嬰保健技術服務執業許可證》或《計畫生育技術服務機構執業許可證》的醫療服務機構和計畫生育服務機構；
（二）符合《醫療機構產科建設標準》或《計畫生育技術服務機構設定標準》；
（三）嚴格執行國家、省、市物價部門規定的生育醫療服務和藥品價格政策，取得《安徽省服務價格登記證》；
（四）承諾履行本辦法及《合肥市生育保險醫療服務協定》；
（五）配備與經辦機構相適應，並能實時傳輸和結算的計算機管理信息系統。
生育保險定點服務機構的確定應當遵循滿足民眾需要、同時保證質量、控制數量的原則。
第二十八條 經辦機構應當定期向社會公布生育保險定點服務機構對參保職工的服務情況，供參保職工選擇。
第二十九條 生育保險醫療費用結算標準由勞動保障行政部門會同衛生、人口計生部門另行制定。
確定醫療費用結算標準應當與醫療服務實際發生費用相適應，充分徵求醫療機構的意見，並根據醫療服務價格變化情況適時調整。
第三十條 生育保險定點服務機構應當認真核對參保職工信息，做到人證統一，嚴格執行生育和實施計畫生育手術的規定要求。
生育保險定點服務機構應當規範記載參保職工的各項費用，及時向經辦機構傳遞相關數據，並主動向參保職工提供各項費用的日結算清單，建立費用計算機自助查詢系統。
第三十一條 生育保險定點服務機構應當嚴格執行“三個目錄”。
參保職工確需使用自費的藥品、診療項目及醫用材料時，生育保險定點服務機構必須履行告知義務並簽訂生育保險就醫自費項目知情同意書。
參保職工不具備臨床剖宮產手術指征而要求實施剖宮產手術的，生育保險定點醫療機構必須告知其超出順產分娩支付結算標準以上的費用由本人承擔，並經病人或家屬簽字。
參保職工出院時，其住院期間醫療費用結算清單須經參保職工（或委託人）核實並簽字確認。
第三十二條 生育保險定點服務機構不得採取虛假就醫、虛假診斷、掛床住院、誘導住院、降低入院標準、虛開藥物和診療項目、將目錄以內的藥品換成目錄以外藥品或其他物品、濫用藥物等方式，套取生育保險基金。
第六章 法律責任
第三十三條 用人單位違反本辦法規定不參加生育保險，或者未按規定申報應當繳納的生育保險費數額的，由勞動和社會保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接主管負責人和其他直接責任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。
第三十四條 用人單位未按本辦法履行繳費義務的，由勞動和社會保障行政部門責令限期足額繳納；逾期不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金（併入生育保險基金），並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上20000元以下的罰款。
第三十五條 用人單位或者職工騙取生育保險待遇或者騙取生育保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，並處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十六條 生育保險定點醫療服務機構有本辦法第三十一條行為之一的，由勞動保障行政部門責令退還相關費用，並處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；情節嚴重的，取消其定點醫療服務機構資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十七條 勞動保障行政部門、經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成生育保險基金損失的，由經辦機構追回損失；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
勞動保障行政部門或者其他有關部門不履行對定點服務機構監督職責的，由本級人民政府責令改正；情節嚴重的，依法對直接負責的主管人員和其他責任人員給予行政處分。
第七章 附 則
第三十八條 本辦法自2008年3月1日起施行，市人民政府1996年7月13日頒布的《合肥市企業職工生育保險暫行辦法》（市政府令第48號）同時廢止。
