詳細條款:
合眾團體住院定額給付醫療保險條款...關於本保險契約
1.1契約構成本保險契約(以下簡稱“本契約”)由本保險條款、保險單或其他保險憑證、投保書、與保險契約有關的投保檔案、合法有效的聲明、批註、附貼批單、附加險契約、其他書面協定共同構成。
1.2投保範圍凡在本契約訂立時對被保險人有保險利益或經被保險人書面同意的機關、企業、事業單位和社會團體均可作為投保人。凡符合本公司承保條件的人均可作為被保險人。
1.3契約成立與生效投保人提出保險申請、本公司同意承保,本契約成立,契約成立日期在保險單上載明。自本契約成立、本公司收取保險費並簽發保險單的次日零時起本契約生效,契約生效日期在保險單上載明。
1.4契約內容變更在本契約有效期內,經投保人與本公司協商一致,可以變更契約的有關內容。變更本契約的,應當由本公司在保險單或者其他保險憑證上批註或者附貼批單,或者由投保人與本公司訂立書面的變更協定。
1.5投保人解除契約如投保人申請解除本契約,請填寫解除契約申請書並向本公司提供下列的手續及風險資料:1.保險契約;2.保險費收據。自本公司收到解除契約申請書時起,本契約終止,本公司自收到解除契約申請書之日起30日內向投保人退還保險單的現金價值(見釋義6.1)。投保人解除契約會遭受一定損失。....
本契約保障責任2.1保險金額本契約按份計算,每份住院定額給付醫療保險金為10元/天,投保份數由投保人和本公司約定,並於本契約中載明。
2.2保險期間本契約的保險期間最長為一年,以保險單或其他保險憑證上載明的保險期間為準。
2.3保險責任在本契約保險期間內,本公司承擔下列保險責任:等待期首次投保本契約或非連續投保本契約時,被保險人在本契約生效之日起30天內發生疾病,由此而導致的住院(見釋義6.2)治療,本公司不承擔給付保險金的責任。這30天的時間稱為等待期。因遭受意外傷害(見釋2附屬檔案10-3義6.3)事故導致的住院治療無等待期。續保無等待期。等待期後發生保險事故,本公司按照下列方式給付保險金:住院定額給付醫被保險人經本公司認可的醫療機構(見釋義6.4)診斷必須住院治療,本療保險金公司從被保險人每次住院(見釋義6.5)的第四天開始給付住院定額給付醫療保險金。即:每次住院定額給付醫療保險金給付天數=實際住院天數-3天;在本契約有效期內每一被保險人每次住院的“住院定額給付醫療保險”的最高給付天數以90天為限,且累計給付天數以180天為限。
2.4保險責任的免除被保險人因以下情形之一導致住院的,本公司不承擔給付保險金的責任:(1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;(2)被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法採取的刑事強制措施;(3)被保險人醉酒、主動吸食或注射毒品(見釋義6.6);(4)被保險人酒後駕駛(見釋義6.7),無合法有效駕駛證駕駛(見釋義6.8)或駕駛無有效行駛證(見釋義6.9)的機動車;(5)戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂;(6)核爆炸、核輻射或核污染;(7)被保險人從事潛水、跳傘、滑雪、攀岩、蹦極、駕駛滑翔機或滑翔傘、探險活動(見釋義6.10)、摔跤、武術比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;(8)被保險人因醫療事故、藥物過敏或精神疾患(依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定)導致的傷害;(9)被保險人未遵醫囑,私自使用藥物,但按使用說明的規定使用非處方藥(見釋義6.11)不在此限;(10)遺傳性疾病(見釋義6.12),先天性畸形、變形或染色體異常(見釋義6.13);(11)被保險人懷孕、流產、節育、分娩(含剖宮產)、不孕不育治療、人工受精以及由以上原因導致的併發症;(12)牙齒修復、牙齒整形及視力矯正或安裝假齒、假眼、假肢及其他附屬品;(13)美容手術、整形手術、變性手術及理療、推拿、按摩、熱療、水療、功能恢復性鍛鍊、心理治療、戒酒或戒毒治療;(14)作為器官捐獻者接受的與器官摘除相關的醫療行為及其併發症的治療;(15)本契約中特別約定的除外疾病及未告知的既往症(見釋義6.14);(16)感染愛滋病毒或患愛滋病(見釋義6.15)期間住院的,因輸血導致的除外。..保險費的支付3.1保險費的支付本契約的保險費的計算以被保險人的年齡為基礎。本契約的保險費須於投保時一次交清;保險期間不滿一年的,本公司按3附屬檔案10-3照極短期保險費(見釋義6.16)收取保險費。..
保險金的申請與給付
4.1保險金受益人除另有約定外,本契約保險金的受益人為被保險人本人。
4.2保險事故通知投保人或受益人知道保險事故後應當在10日內通知本公司。如果投保人或受益人故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,本公司對無法確定的部分,不承擔給付保險金的責任,但本公司通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生或者雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質、原因、損失程度的除外。
4.3保險金申請申請人須填寫保險金給付申請書,並須提供下列證明和資料:(1)保險契約;(2)申請人的有效身份證件(見釋義6.17);(3)本公司認可的醫療機構出具的入出院證明;(4)本公司認可的醫療機構出具的診斷證明書(包括:完整的病歷、出院小結及相關的檢查檢驗報告);(5)所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。以上證明和資料不完整的,本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。
4.4保險金給付本公司在收到保險金給付申請書及契約約定的證明和資料後,將在5日內作出核定;情形複雜的,在30日內作出核定。對屬於保險責任的,本公司在與受益人達成給付保險金的協定後10日內,履行給付保險金義務。本公司未及時履行前款規定義務的,除支付保險金外,應當賠償受益人因此受到的損失。對不屬於保險責任的,本公司自作出核定之日起3日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書並說明理由。本公司在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起60日內,對給付保險金的數額不能確定的,根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;本公司最終確定給付保險金的數額後,將支付相應的差額。
4.5訴訟時效受益人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為2年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。..
其他事項5.1明確說明與如實告知訂立本契約時,本公司應向投保人說明本契約的內容。對保險條款中免除本公司責任的條款,本公司在訂立契約時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,並對4附屬檔案10-35.2本公司契約解除權的限制5.3年齡錯誤5.4被保險人變動5.5投保信息變更5.6事故鑑定該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明,未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。本公司就投保人和被保險人的有關情況提出詢問,投保人應當如實告知。如果投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費率的,本公司有權解除本契約。如果投保人故意不履行如實告知義務,對於本契約解除前發生的保險事故,本公司不承擔給付保險金的責任,並不退還保險費。如果投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,對於本契約解除前發生的保險事故,本公司不承擔給付保險金的責任,但應當退還保險費。本公司在契約訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,本公司不得解除契約;發生保險事故的,本公司承擔給付保險金的責任。前條規定的契約解除權,自本公司知道有解除事由之日起,超過30日不行使而消滅。自本契約成立之日起超過2年的,本公司不得解除契約;發生保險事故的,本公司承擔給付保險金的責任。投保人在申請投保時,應將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保檔案上填明,如果發生錯誤按照下列方式辦理:(1)投保人申報的被保險人年齡不真實,並且其真實年齡不符合本契約約定投保年齡限制的,在保險事故發生之前本公司有權解除契約,並向投保人退還保險單的現金價值。本公司行使契約解除權適用“本公司契約解除權的限制”的規定。(2)投保人申報的被保險人年齡不真實,致使投保人實付保險費少於應付保險費的,本公司有權更正並要求投保人補交保險費。若已經發生保險事故,在給付保險金時按實付保險費和應付保險費的比例給付。(3)投保人申報的被保險人年齡不真實,致使投保人實付保險費多於應付保險費的,本公司會將多收的保險費退還給投保人。(1)投保人因被保險人增加需要加保的,應書面通知本公司,本公司審核同意並收取相應的保險費後,開始承擔保險責任。(2)投保人與被保險人的團體與成員關係終止的,自團體與成員關係終止之日起,對該被保險人本公司不再承擔保險責任,並向投保人退還該被保險人對應的未滿期保險費(見釋義6.18)。為了保障投保人的合法權益,在本契約有效期內,如果投保人提供給本公司的住址或其他投保信息發生了變更,請及時以書面或雙方認可的其他形式通知本公司,以便於本公司及時為投保人改變保險契約上的相關信息。在申請保險金給付時,本公司有權要求被保險人在本公司認可的醫療機構進行身體檢查。5附屬檔案10-35.7續保在保險期間屆滿時,投保人提出申請,經本公司同意後可續保本契約。本公司有權調整本保險的保險費率,經調整的保險費率將通知投保人,自續保起適用。凡已發生保險事故的被保險人,本契約續保時,不得增加該被保險人保險金額。
5.8爭議處理投保人和本公司發生爭議時,投保人可以從以下兩種爭議處理方式中選擇一種:(1)提交仲裁委員會按提交仲裁時該仲裁委員會現行有效的仲裁規則仲裁;(2)向。。。。。
參考資料:http://www.mcjr.cc/ProCenter/Detail/Index/1248