2005年10月1日後，按全國人大常委會第2號、28號決議規定，當司法精神病鑑定結論有爭議時鑑定醫生必須出庭質證。為此，作者對第九屆全國司法精神病學學術會議上海某醫院提供的未討論的1例典型的鑑定案例進行評析，探討精神醫學鑑定醫生應如何應對國家這一重大改革措施的出台。評析如下。
1 鑑定案例介紹
1.1 案情摘要
被鑑定人倉某，女，生於1961年，大學本科，已婚。2003年12月20日下午17時到鄰居常某（女）家中閒聊，其間，在無任何爭吵的情況下突然衝動，用被害人家中的擀麵杖猛擊常某頭部數十次，常某倒地後，倉某又去常某家廚房取刀，常某利用此間歇奪門逃出報警。倉某丈夫在受害人常某被醫院接走後進入常某家，發現其妻躺在常某家的床上割腕自殺……
1.2 倉某概況及調查材料
倉夫反映：倉某平素脾氣不好，"說發脾氣就發脾氣，翻臉不認人"，婆母幫她帶孩子，不滿意就大吵大鬧；有時夫妻吵架，她會掐夫的喉嚨。丈夫在加拿大生病後倉某前去照顧，並留在那兒生活工作一段時間，因不適應國外環境，吵著要回國。在單位上班時疑心別人和她過不去，不想上班，每到一個部門總懷疑人家搞她，……經常抱怨。出事前她老是不睡覺，睡不著。曾對丈夫講"常老師對我這么好，我為什麼打她？"自己不能解釋原因（筆者加註：未核實）。她的叔叔、姑媽、大姨都有精神病史。結婚10多年以來，倉夫除感到她脾氣較急躁外，沒有其它特別的表現。
被害人常某書面反映："我們應該是不錯的鄰居，我比較熱情，她也比較熱情，有了來往。2002年10月她和孩子去國外，在國外她一個月來一個電話跟我聊，說和妹妹關係不好……說在那裡賺錢太少，……她說氣候不好，想回來。她想回來，她丈夫不想回來，所以兩人經常吵架，最後是無可奈何回國的。她特別要強，嫉妒心很強，……回國後看到我家東西都有了， 心裡就不開心。看到我愛人待我好，幹家務，就說自己愛人什麼都不乾，還經常指責她，罵她……她說你怎么這么有福氣，你怎么這么如意，我怎么這么不如意。最後三天，我覺得她上五樓我家特別頻繁，有一天我就不想開門，她敲了7～8分鐘門，一直叫我，我只好開門讓她進來。她問過我，說她媽媽說她不對勁，說她有抑鬱症，問我她是不是有……出事那天，她話不很多，有一句沒一句的答我話，沒看出有什麼不一樣。她在殺我時講'讓你過得比我好，我在世上沒溫暖，我死也要帶你走，'她問我，你過年不回家，我說我不回家，她說好吧，我去叫人救你，一看她手裡拿了刀過來，我就逃出去了。""她明確告訴我殺害我的理由：她世上沒有溫暖，不想活了，不讓我過年回家，要我陪她一起去死"。
上海某精神病醫院病史記載：1983年6月6日被鑑定人倉某因失眠、生活疏懶、怕見熟人、自悲、伴消極言行而入住院，診斷抑鬱症，經電抽搐和抗抑鬱藥治療二月余，顯著進步出院。
上海另一醫院病史記載：2003年12月22日～2004年1月19日住院，診斷復發性抑鬱症，主要表現：兩個月前與丈夫從加拿大回國，兒子回來後不適應學習，責怪其母不該回來，病人出現情緒不高，稱："丈夫、兒子不要我了"。經常找鄰居談心，上周六聽說鄰居要回家過年，病人打了鄰居，並當即用刀割腕。
1.3 檢查所見
2004年11月23日第1次與被鑑定人接觸時不合作，不願意到指定鑑定地點。當鑑定醫生到其家中時，發現被鑑定人躺在床上不停地扭動嘴裡叫著"鬼"、"鬼"。當鑑定醫生走近時，則手腳亂踢亂舞，對問話不作回答，使檢查無法進行。
2004年11月23日作第2次鑑定檢查。被鑑定人神清，儀態欠整，頭髮披下將半張臉遮住。言行表現做作，如常閉著雙眼，由其丈夫攙扶著走進檢查室。問其出生年月、哪個學校畢業等問題時，回答似是而非"那時老苦的，買不到東西的，""生日10月6日，妹妹屬兔，我比她大2歲，60年還是61年，差不多吧，自然災害的時候"。"（哪個學校）不曉得，這么多時間，夜裡讀的，算賬學校，好象是財經學院"。後接觸交談明顯改善，談到去加拿大時稱"丈夫開刀了讓我們去的，我急死了，那裡冷死了，我想家，天天外面是白的，出不去"。問和愛人間關係，稱"沒去前不大吵，小人不要回來我要回來，他們不怕冷我怕冷，總吵、總吵，在那裡吵，回來吵"。"現在蠻好，不吵，我看他生氣和他吵，買菜買的不好，不開心就吵，摔掉不吃"。問之與父母關係，"外婆對我最好，父母有時要講講我，我不喜歡回去，不要和小人、丈夫在一起，我回娘家，父母讓我回去"。能部分回憶1983年住精神病院的情景，稱："那時沒電燈，就是嚇，不要看到人，還有不肯上班，外面出去玩，外面瞎兜"。問是否吃藥自殺，稱："吃藥隨便吃吃，手腕也割過，想外婆了"，"到加拿大去回來，一直不開心，吵架，孩子不要回來"。"外婆從小領我，我就想去，到外婆那裡（外婆已去世）。爹總是要講我，講我不好，講我太老實。"問其為何要敲打常老師，則否認"我為啥敲伊，我有這么凶？""（我們）老好的，經常嘆苦經，她同情我"，"一直嘆苦經，反正兩個人分不開，吃來吃去。""我們分不開，一道到外婆那裡去"，"她不是上海人，她要到外地去過聖誕節，她總歸不帶我去的，我不要在家裡。"問到割腕跳樓之事，稱"我在自己家割的，我尋外婆。到我媽家四樓，吃藥吃的飛下去了，我尋外婆，就想外婆。常老師也不好了，敲玻璃了，我父母也講我，我總歸想外婆。"整個檢查過程，被鑑定人思維連貫，未發現幻覺妄想等精神病性症狀，情感表現較做作、誇張，智慧型正常。
1.4 第2次鑑定意見分析
根據調查，被鑑定人與被害人之間的關係一貫很好，本次作案行為的發生突然，缺乏明確的現實動機。被鑑定人作案前有較長一段時間情緒不穩，感到世上沒有溫暖，對被害人較依賴，想到被害人要到外地過聖誕節，頓生倆人同死的意念，在加害被害人時講"我要和你一起死"，被害人也在遞交的"重新鑑定申請書"中提到"在我奄奄一息時問她為什麼要殺我時，她明確告訴我殺害我的理由：她在世上沒有溫暖，不想活了，不讓我過年回家，要我陪她一起死"。被鑑定人對作案行為的辨認能力存在，如作案前幾個小時多次去被害人家，詢問其丈夫幾點回家，待被害人兒子外出去玩，被害人坐在地上低頭縫被子時，才實施行動。但控制能力明顯削弱，與其人格偏離有關，應評定為具有限定刑事責任能力。……
被鑑定人倉某先後作過兩次司法精神病鑑定，均被評定為限定刑事責任能力，第1次鑑定被診斷為"抑鬱症"，第2次鑑定被診斷為"邊緣型人格障礙"。
2 評析
精神科醫生受聘作刑事責任能力的評定與習以為常的臨床診治工作不一樣，區別在於：（1）自身角色發生了變化，不再是治病救人的白衣天使，而是保持中立、尊重科學和客觀事實的技術證人。所以那種基於對病人的同情、把病人視作弱勢群體中的一分子的觀點應該摒棄。若說同情，難道說受害人不是弱者嗎？按理也應該得到同情。在作案人和受害人都為弱者的情況下，我們更應該同情誰呢？顯然應同情誰的說法是根本站不住腳的。（2）工作的對象非純粹的病人，取而代之的是負案在身的犯罪嫌疑人。臨床上，為防止漏診，醫生可以採取"有病推定"，"疑病從有"；在司法精神病學領域卻大不相同，採取的原則是"無病推定"，"疑病從無"，這一原則從1843年英國麥克勞頓條例制定時便確立下來，在世界範圍內沿續至今。（3）司法精神病學領域知情人的身份背景各異，提供的情況需要作真偽識別，比如作案人和受害人均是知情人，他們可能說真話，也可能說假話，還可能說真真假假的話，不能一概而論地下結論說他們誰的話更真，誰的話更假。一般而言，在臨床精神病學上是無須作這類真假之辨的。如果辦案人員未將受害人的證言收集起來，那么鑑定醫生通常情況下只能得到作案人一方的供詞（通過直接和間接兩條途徑），這樣容易產生偏聽偏信，得出不準確的鑑定結論。（4）刑事責任能力的評定絕非單一的精神醫學問題，還涉及犯罪心理學、偵查學、證據學、刑法和刑訴的多學科問題。作為鑑定人只能依法辦事，用多學科的知識來解決複雜的刑事責任能力評定問題。
長期以來，國內刑事責任能力評定的問題一直由鑑定醫生獨立操作，司法機關被動接受鑑定結論，大量事實證明這一操作模式的實際運作效果不理想，人大2、28的決定對扭轉上述局面大有裨益。在當前形勢下不管鑑定醫生主觀上是否願意自我調整，客觀現實要求鑑定醫生必須觀念更新以適應最近法律制度改革的需要。筆者順應形勢的變化就本案的鑑定作一評析，希望對同行能起到拋磚引玉的作用。
2.1 從偵查學方面評析本案
本案發生後，警方何時介入，第一次審訊是在什麼時候進行，審訊結果如何，材料中都未反映出來，故對此不敢妄加評論。針對本案而言，比較正確的作法是刑警接到報案後應立即開展調查。本案較為特殊的是作案人和受害人都受了傷，救治有時間緊迫性，在不妨礙搶救她們生命的前提下，警方到場後即應投入調查。尤其是被鑑定人是作案人，警方更應儘早抓緊對她的審訊並作好相應的筆錄工作。因被鑑定人剛剛結束作案，還來不及思考很多現實問題，所以這時是審訊的最佳時機，可惜本案似乎沒有把握好這一機會。被鑑定人作案兩天后即被送至精神病醫院住院治療，這種做法稍欠妥。理由是：（1）被鑑定人是負案在身的犯罪嫌疑人，對她人畢竟造成了人身傷害的後果，所以案發後精神醫學治療不宜放在第一位，第一位的是警方查清案情，並及時進行司法精神病學鑑定，不然就是對受害人人身權的漠視。（2）收治被鑑定人的精神病醫院始終都是在與本人及家屬打交道，從未與其他知情人接觸過，因此這份醫學記錄的客觀性會受到普遍的質疑。（3）長時間的住院治療使鑑定醫生失去親自觀察被鑑定人事發當初精神原貌的機會，從而降低了鑑定結論的客觀性和準確性。
此外，警方收集的言詞證據也值得商榷。在本案中，警方從被鑑定人的家屬處收集了大量的言詞證據，但未能對前述證據進行核實，如其夫說她長輩中數人有精神病史，卻無可佐證的旁證材料。從鑑定機構提供的材料看，警方好象未曾向受害人了解過情況，受害人是在得知第1次鑑定內容後因對所下結論不滿，向司法機關要求作重新鑑定時提供了書面材料。事實上，受害人同是案件的當事人，怎能忽視對她的調查？本案中受害方和加害方的言詞證據並非完全吻合，警察是否通過別的調查途徑去作求證？綜上所述，本案的偵查取證工作存在一定缺陷，作為鑑定醫生應指導辦案刑警如何進一步細化調查工作。偵查階段提取的證據材料是鑑定醫生下結論的重要依據之一，原始基礎部分出錯會功虧一簣。同時，鑑定醫生在引用辦案人員的調查材料時要盡力做到無懈可擊。
2.2 從犯罪心理學方面評析本案
受害人和加害人均是案中人，研究分析案件的整個過程必須從以上兩方面著手，只關注某一方面都具有片面性。
刑事案件發生後，受害人有受害感，希望司法機關懲治加害人，受此心理動機的左右，其向辦案警察提供的證詞可能帶有一定程度的情緒化色彩，易言之，可能隱瞞對加害人有利的證言，同時將不利的證言有意或無意地誇大。在司法機關審理案件過程中，受害人的預期期待落空或未能全部滿足時，證言證詞也可能隨境而變，若辦案人員在涉案之初即向受害人採集了言詞證據，那么受害人過後證詞的變化便有了一個前後對照，這樣其偵破工作不至於陷入被動局面。遺憾的是本案在這點上做得欠周全。
倉某作案不宜歸入無動機一類的作案，她有現實基礎，即長時間的負性情緒所積累形成的精神壓力，屬為情所困的一類現實動機作案。
案發後，相當多的加害人有畏罪心理、逃避懲處的心理。本案中的加害人倉某具備了這一特點。雖向丈夫私下承認打了常老師，但在其他場合卻沒有類似記錄，在鑑定醫生面前更是矢口否認打人。不管是抑鬱症還是邊緣型人格障礙的人，從臨床醫學的角度看，都能夠說清楚作案現實的或病理的動機，也不會對作案事件出現記憶障礙。在案發近一年後對倉某作第2次精神檢查時，倉某仍出現諸多的言行異常，這些表現單用臨床精神病學是無法解釋的，僅僅說明倉某在向鑑定醫生展示自己有病，醫學上不能說她此時裝病，反過來也不能說她沒裝病。
2.3 從司法精神病學方面評析本案
被鑑定人倉某無論與家人和單位同事相處皆不和諧，關係比較緊張。因家庭久久失和，導致心中苦悶，經常找鄰居常某訴苦，在彼此接觸交往中發現對方的家庭婚姻幸福美滿，對生活的失意感愈發加重。鑒於倉某有經常主動去常某家串門訴苦的現象，此點不符合內因性抑鬱症言語動作減少的臨床徵象，故診斷本病依據不足。根據她一貫的性格行為特徵，診斷邊緣型人格障礙尚可。人格障礙者與周圍人相處中易產生衝突，衝突本身會誘發負性情緒，該情緒假如不能及時釋放或通過治療消除，日積月累後可能以某種極端的形式表現出來。結合被鑑定人倉某的具體情況分析，她儘管有負性情緒，但嚴重程度尚未達到反應性抑鬱症的程度，其夫在作案前僅發現她有睡眠障礙而已。
在作案的動機上加害人與受害人的說法不一致，加害人所表達的是捨不得受害人離開，由此產生同歸於盡的想法；而受害人聲稱是作案人基於嫉妒產生殺人的意念，言稱是加害人親口對她說的。現場中無第三者在場，局外人難於辨明真偽。鑑定醫生以此有爭議的加害人的說法為基礎來斷定她"缺乏明確的現實動機"，從分析意見的字裡行間中透露出她的病理性情緒與作案有關，這明顯未遵循國際慣例，即"疑病從無"的原則。加之，國內國外的法律以及行業習慣都把人格障礙不作為精神病對待（即使醫學上承認人格障礙者的異常表現主要為情感和認知等方面的障礙），一律將其評定為有刑事責任能力。既然被鑑定人已被臨床診斷為"邊緣型人格障礙"，為何要作"限定刑事責任能力"的評定，筆者的確感到大惑不解。
