原發性肝癌的分期

肝癌 分期的目的是為了有利於選擇治療方案和估計預後。 考諸歷史，早在1971年烏干達坎培拉的一次國際肝癌專題會上就曾提出了一個以肝功能與解剖位置為準的分期標準。其後日本的奧田邦雄則根據日本肝癌病人的特點另提出了一分期方法。 我國1977年提出的分期方法則是根據70年代初大規模的肝癌普查檢出了許多臨床前期肝癌的事實而提出的，即無症狀與體徵的肝癌為Ⅰ期肝癌，有黃疸、腹水、惡液質或遠處轉移之一者為Ⅲ期，介於兩者之間的為Ⅱ期。簡明扼要且適用。當然，Ⅱ期的跨度過大、又未能表述與門靜脈癌栓，肝門及腹腔淋巴結轉移等分期要素，與國際抗癌聯盟所發布的TNM分期相去過遠，故確應予以修訂。TNM分期中的T是指腫瘤、N指肝門淋巴結、M指遠處轉移。T又依腫瘤是否大於2cm、有無血管浸潤及是否在一葉等細分為T1～T4，然後再將不同的T、N、M組合成Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB、ⅣA、ⅣB六期。TNM分期十分細膩，尤其T的分期中T1～T3的分期取決於是否有癌周小血管的浸潤，故實際上是一個建築在病理檢查基礎上的分期。由於肝癌能作手術切除的病例不多，取得病理檢查的機會少，故TNM分期在實際套用上頗多困難。尤其TNM分期中未考慮到合併 肝硬化 的情況，而肝硬化的肝功能情況更是制約治療方案選擇與估計預後的重要因素，故在第四屆全國肝癌學術會議上我們匯總了一些專家意見提出了一個分期標準。 新的分期標準應能大致與我國以往的標準及TNM標準相通，以便能利用以往的資料及參與國際學術交流。對於這個標準目前尚有不同意見，主要有： (1)與國際接軌直接採用TNM分期、不必另擬分期標準。 (2)Ⅰ期中應將直徑<2cm的腫瘤列為Ⅰa、Ⅲ期中應將遠處轉移及肝功能Child C級列為Ⅲb。 (3)肝癌的分期標準中不必列入肝功能分級，可將肝功能分級情況另列。我們認為將肝癌進行分期的實用性在於幫助選擇治療方案，而嚴格的TNM分期在手術後方能建立，其實用性較差。TNM分期中只將腫瘤大小定為2cm，事實上一個直徑3cm的肝癌與一個直徑>10cm的肝癌預後絕不相同，這已為我國大量的臨床實踐所證實。 所以對我國的肝癌進行臨床分期似乎應以符合我國國情而又大致能與國際標準相合為好。將直徑<2cm的肝癌單列為Ⅰa期的意見可取，因為其預後、特別是手術切除後的後果更好於2～5cm直徑的肝癌，而且單列為Ⅰa期亦正與TNM分期之Ⅰ期相吻合。同理，將遠處轉移單列為Ⅲb期亦與TNM分期之ⅣB期相吻合。是否應將肝功能分級另列？此問題的提出是基於有的腫瘤很小，無血管侵犯亦無轉移，而肝功能不良應如何劃分的難點。主張另列者認為儘管此類病人肝功能不良但其肝癌仍應屬於早期。不主張另列者則認為合併肝硬化是肝癌有別於其它腫瘤的特點。肝功能的情況制約了治療方案的選擇，與預後關係甚大。發生在肝功能嚴重不良的基礎上，即使是很小的肝癌，治療乏策、預後不良，仍應屬晚期之列。究竟應如何處理，中國抗癌協會肝癌專業委員希望各地專家提出意見，共同制定一個合乎國情而又能大致與國際接軌，實用性與可操作性皆強的我國肝癌分期標準。