基本信息
關於印發《北京市工傷職工就醫和醫療費用結算管理暫行辦法》的通知京人社工發﹝2011﹞381號
各區、縣人力資源和社會保障局，各用人單位：
根據《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規定》（北京市人民政府令2011年第242號），我局制定了《北京市工傷職工就醫和醫療費用結算管理暫行辦法》,現印發給你們,請遵照執行。
附屬檔案：北京市工傷職工就醫和醫療費用結算管理暫行辦法
北京市人力資源和社會保障局
二〇一二年一月十三日
暫行辦法
第一條 為了加強工傷職工就醫和醫療費用結算管理，根據國家有關規定和《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規定》，結合本市實際情況，制定本辦法。第二條 本辦法適用於參加本市工傷保險的用人單位的工傷職工和移交社會化管理的工傷職工。
第三條 本辦法所稱工傷醫療機構，是指根據工傷職工的分布情況和醫療救治的需要，由市社會保險行政部門確認，並與市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）簽訂工傷服務協定的醫療機構。工傷醫療機構由市社會保險行政部門向社會公布。
第四條 工傷醫療機構為工傷職工治療工傷部位或職業病所需費用符合北京市工傷保險藥品、診療項目、住院服務標準（以下簡稱“三個目錄”）規定的，工傷保險基金予以支付。
第五條 工傷醫療機構應當遵守工傷保險的有關規定，使用基本醫療保險專用處方並加蓋工傷醫療專用章。
工傷醫療機構因為工傷治療需要為工傷職工出院帶藥量或門（急）診開藥量最多不能超過一個月。
第六條 工傷醫療機構應為受傷職工出具診斷證明書，並明確傷害部位和傷害程度。
工傷職工因日常生活或者就業需要配置輔助器具的，工傷醫療機構應為工傷職工出具配置輔助器具的診斷證明書。
第七條 工傷職工治療工傷應當在簽訂服務協定的工傷醫療機構就醫，情況緊急時可先到就近的醫療機構急救。工傷職工醫治受傷部位或職業病時，應當持本人《工傷證》到工傷醫療機構就醫，《工傷證》僅作為工傷職工本人就醫的憑證使用。
工傷醫療機構收治工傷職工時，應當核對工傷職工的身份信息、工傷信息以及參保信息。
第八條因工傷導致精神疾病或傳染病的工傷職工，工傷認定決定或鑑定結論上明確“傷害部位或疾病名稱”包括精神疾病、傳染病的，治療精神疾病或傳染病的，可以到本市精神病專科醫院或傳染病專科醫院就醫，發生的費用先由用人單位墊付，就醫結束後按規定到社保經辦機構報銷。實行社會化管理的工傷職工，到精神病專科醫院或傳染病專科醫院就醫的，發生的費用先由個人墊付。
第九條 工傷職工在工傷醫療機構住院治療受傷部位或職業病時，因病情治療需要到北京市以外的醫療機構治療的，由工傷醫療機構出具轉診證明，經區、縣醫保中心同意備案，可到外省市基本醫療定點機構治療。工傷職工跨統籌地區就醫所發生的費用，可先由其所在單位墊付，經醫保中心審核後，按本市有關規定結算。
第十條 工傷職工回外埠長期居住的，應選擇一家鄉級（含）以上工傷醫療機構作為本人醫治受傷部位或職業病的醫療機構，並向本人所在單位申報。由用人單位向所在區、縣社會保險行政部門備案後，發生的工傷醫療費用符合“三個目錄”的由工傷保險基金支付。
第十一條 職工因工外出期間發生工傷事故，經外埠醫院搶救脫離危險，傷情穩定後，應及時轉到本市工傷醫療機構進行治療。
第十二條 職工被派到國外或者到港、澳、台工作，發生工傷後在國外或者港、澳、台搶救治療的醫療費用由用人單位負責。回國後需要繼續治療的，應到本市工傷醫療機構就醫，符合“三個目錄”的醫療費用由工傷保險基金支付。
第十三條 受傷人員在工傷認定結論之前的工傷醫療費和工傷職工在外埠醫治工傷的費用，由用人單位墊付。受傷人員被確定為工傷後，由用人單位持處方底單、醫療費收據、費用清單和申報結算憑證，向區、縣醫療保險經辦機構進行審核結算。
第十四條工傷職工住院期間，用人單位欠繳工傷保險費的，工傷職工發生的醫療費用繼續由工傷保險基金支付；用人單位欠繳工傷保險費期間，新發生的工傷，工傷職工醫療費用由用人單位支付。
第十五條 工傷職工符合出院條件拒不出院的，發生的醫療費用由工傷職工個人負擔。
第十六條 工傷醫療費用可按以下方式結算：
（一）工傷職工門（急）診、急診留觀和住院醫療費用以服務項目為主要方式結算；
（二）工傷職工醫療的費用，可以實行定額付費、按病種付費等其他付費方式。
第十七條 工傷職工治療受傷部位或職業病的門（急）診、急診留觀和在外埠醫療機構治療的醫療費用先由個人或單位墊付，個人墊付的醫療費用，由用人單位匯總；移交社會化管理的工傷職工，由其所在街道、鄉（鎮）的社會保障事務所匯總。用人單位或社會保障事務所持處方底方、醫療費收據、費用清單和申報結算憑證，在每月1至20日報區、縣醫療保險經辦機構進行審核結算。
用人單位或社會保障事務所收到社會保險經辦機構支付的工傷職工個人墊付的醫療費用後，應在7日內轉交工傷職工。
第十八條 工傷職工治療受傷部位或職業病的住院費用,採取工傷醫療機構先記帳後結算的方式，職工出院後由工傷醫療機構持工傷職工醫療費用明細單、申報結算憑證，每月1至20日向用人單位所在區、縣醫療保險經辦機構申報審核結算。
工傷職工住院治療受傷部位或職業病時發生的外購藥品費用，工傷保險基金不予支付。
第十九條 工傷職工單次住院醫療費用超過5萬元的，區、縣醫療保險經辦機構初審後，報市醫保中心複審，市醫保中心應在30日內完成複審，並將複審結論通知區、縣醫療保險經辦機構。
第二十條 區、縣社會保險經辦機構應在收到申報材料後15日內完成審核結算支付。
第二十一條 本辦法自《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規定》（市政府第242號令）公布之日起施行，《北京市工傷職工就醫和醫療費用結算管理暫行辦法（京勞社工發[2003]197號）》同時廢止。
