墜毀經過
當天,185號班機上載有97名旅客和7名機組人員,包含一位新加坡籍機長朱衛民及紐西蘭籍的副機師鄧肯(Duncan Ward)。失事飛機於當地時間下午3時37分從印尼雅加達的蘇加諾-哈達國際機場起飛,3時53分,飛機爬升至設定高度38,844呎高空。下午4時12分,飛機突然從設定高度急速下墜,並在空中粉碎性解體,殘骸散落於蘇門答臘的巨港北方50公里的穆西河三角洲。由於衝力巨大,客機的碎片和殘骸散布於方圓數公里的範圍內,整個機身沒有一處地方是完整的。
事故分析
墜機之後,調查由印尼的國家運輸安全委員會(NTSC)負責調查。由於罹難者當中包括美國籍的乘客,因此美國國家運輸安全委員會(NTSB)亦介入調查。
調查員發現,機上的黑盒于飛機墜毀前就已經被關閉,因此難以確認意外發生原因。調查顯示,語音記錄器(CVR)于飛機墜毀前8分鐘被關掉;而飛行資料記錄器(FDR)則於墜毀前兩分鐘被關閉。隨後,飛機便突然往下俯衝直至墜毀。至於為何黑盒會被關掉,則沒法查證。由於黑盒于飛機墜毀前就被關掉,因此調查進度非常困難。印尼當局只能從飛機殘骸中找到有限的線索,去研究失事原因。可是,經過漫長的調查,印尼NTSC仍找不到具體失事原因。因此,在印尼NTSC的報告中,只能以“原因不明”作為總結。
美國NTSB則將調查重點放在機長朱衛民身上。調查發現該名機長在1997年下半年的工作上曾遭受過挫折;而傳聞他的個人財政亦出了極大問題。加上飛機的黑盒在墜毀前被關掉這一點,因此,NTSB認為,這是一次蓄意墜毀飛機的事件。NTSB提出了以下的幾點:
•飛機下墜路徑與駕駛室飛行控制系統的輸入吻合;
•證據顯示黑盒是有意被關閉;
•墜機的過程中應該有機會挽救,但當時在駕駛室中無人試圖矯正飛機下降的趨勢;
•飛機下降的指示是由機長操控。
不過,當中亦有人提出反對的證據,包括:
•機長雖然投資股票失利,但是還不至於影響生活;
•故意使飛機以這種方法墜機的難度很高;
•該飛機的黑盒子已經有自動失效的記錄。
•至於提出反對機長蓄意墜毀客機的人則指出飛機很有可能是涉及機械問題。該機的墜機模式與過去一些737飛機的墜機模式,如聯合航空585號班機及全美航空427號班機類似。造成過去墜機的原因是液壓裝置的問題,而針對該機液壓裝置的調查顯示這個問題似乎也出現在該班機上。
空難發生的6年後,美國洛杉磯有一位曾經辦過多起空難案子的律師華特賴克對黑匣子重新進行分析,結果他發現185航班的黑匣子經常會自動關閉,看來185航班機長朱為民故意關閉黑匣子的說法並不成立,機長自殺的說法也不合情理。如果不是有人故意讓飛機墜毀,那么只有懷疑是機械故障,這款飛機的記錄也確實讓人懷疑,其方向舵系統動力控制模組確實存在問題。他的調查還發現,空難的飛機波音737-300型客機出廠才僅僅10個月,可是原機的黑匣子被勝安公司換上了一個舊黑匣子,黑匣子在空難前25小時當中,有60個參數將近4000多秒是空白的,有一次停頓能達11分鐘。
華特賴克的調查小組重新對座艙通話記錄器進行分析,他們和空服人員的互動也很正常,證明正副駕駛之間的通話都很正常,而朱衛民最後對妻子說的話說是下午4點來機場接我。華特賴克認為若是他想自殺,為什麼不在去程自殺?為什麼他讓妻子來接他?從機上人員的互動,從各方面方面看這趟飛行都很正常。警方也對朱衛民的經濟情況重新進行調查,查到他雖然投資股票賠了120萬美元,但他早已賣掉兩處房產償債,還因此獲利近35萬美元。傳說的買了數百萬元的壽險,是他為新房貸款的擔保,找不到朱衛民自殺的理由。
為了尋找185航班空難的原因,華特賴克請來了美國航空業的專家索默父子。索默父子曾經作為專家受託調查了聯合航空585號航班以及全美航空437號航班的空難事故,對比了三架飛機墜毀的方式極其相似,確認勝安航空185航班機也是因為方向舵擺動幅度過大,以致機身翻滾,然後發生墜落。由於737客機有方向舵故障記錄,737客機的駕駛員在培訓的時候有被告知飛機方向舵存在的問題,飛機手冊也標有指示如何應付方向舵失控的問題。
機長朱衛民和副駕駛唐肯沃德都曾接受過這項特別訓練,但那是在模擬狀態,在實際操作中就不是那么回事了。在實際的航行中出現這種狀態也沒有告警指示,發生翻滾飛行員也不知問題出在哪裡。方向舵動力模組組製造商派克漢尼汾公司在185號航班空難發生後也受命協助美國國家運輸安全委員會進行鑑定尋獲的殘骸,小組人員花了三個星期才在20尺深的河底泥中找到了方向舵動力模組組件,但是派克漢尼汾公司的人員並沒有經過認真的檢驗,簡單看了一下就說沒有問題,接著就把組件還給調查小組。
的調查小組要想確定方向舵動力模組組是否存在問題,就必須重新進行鑑定,可是受命去印尼尋找這個部件的調查員發現勝安185號航班所有的殘骸已經被銷毀,剩下的只是一堆檔案。正當調查人員懊悔無助的時候,命運之神卻伸出之手,印尼國家運輸安全委員會的保險箱裡僅保留一件185航班的證物竟然是他們想要的方向舵動力模組組伺服閥,簡直是不可思議!
伺服閥方向舵動力模組組的關鍵部件,他只要向一側移動千分之四十五寸就能推動波音737客機的整個方向舵面。華特賴克的調查小組發現185航班的伺服閥曾有不良記錄,他們找到相關檔案,證明這個閥沒有通過某項檢驗,但是派克漢尼汾公司卻聲稱這個閥沒有問題。
華特賴克的調查小組把伺服閥送到了美國佛羅里達州的一所專門的實驗室進行檢驗,實驗室人員通過電子顯微鏡發現了伺服閥上的瑕疵,美國航空專家證明這些微小的瑕疵足可以左右50噸重的飛機命運。華特賴克的調查小組相信他們已經找了一連串的證據,證明伺服閥導致了空難。
2004年7月美國洛杉磯最高法院判決派克漢尼汾公司敗訴,陪審團判給三個遇難家屬近四千四百萬美元的損害賠償,這是陪審團花了6個星期聽取華特賴克的調查小組的報告和派克漢尼汾公司的陳述,雙方拿出大量證據,陪審團總共針對187個問題作出判決,包括伺服閥有瑕疵,所有的判決都對原告有利。美國聯邦航空總署下令所有的數千架737客機,在2008年前淘汰原有的方向舵操縱部件,換上新裝置。
事故之後
現時,勝安航空的機隊是以空中客車的飛機為主;但在2012年,勝安已決定與波音購買多架737客機以取代3塞薩那機型。
此次事故之調查經過被製作成紀錄片SilkAir 185: Pilot Suicide?