分類
耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/內鏡下鼻腔、鼻竇手術
概述
蝶竇位置深在，毗鄰顱底重要的解剖結構，手術難度大。隨著CT、MRI以及內鏡在臨床上的廣泛套用，對蝶竇疾病的診斷和治療水平已有了長足的進展。
適應症
內鏡下蝶竇開放術適用於：
1.孤立性蝶竇炎。
2.蝶竇黏液囊腫。
3.蝶竇真菌病。
4.蝶竇腦脊液漏。
術前準備
1.鼻內鏡檢查，了解有無鼻腔異常。
2.冠狀和水平CT掃描，判斷蝶竇病變性質和程度。
麻醉和體位
病人仰臥位，頭部略墊高，以降低手術區的靜脈區。
常規消毒，鋪無菌巾。患側眼部不要遮蓋，以便於術中觀察。
全麻或局麻。若用局麻，除用1%～2%丁卡因腎上腺腎上腺素棉片收縮、麻醉鼻腔黏膜外，還應當用1%利多卡因腎上腺腎上腺素溶液在下列部位做浸潤麻醉：齶大孔，下鼻甲，鼻中隔和中鼻甲後端。
手術步驟
如孤立性蝶竇炎，無篩竇病變者，或伴有後篩局限病變者多採用經鼻進路。若同時伴有篩竇病變，可以採用經篩竇進路或直接經蝶竇自然口和經篩聯合進路。
1.蝶竇自然口進路
（1）用腎上腺素麵片充分收縮嗅裂黏膜，套用剝離子或吸引器頭將中鼻甲向外側骨折移位。如中鼻甲後端過大，可行中鼻甲後端部分切除。如伴有後篩局限性病變，可進一步咬除後篩氣房，清除病變。將4mm 30°內鏡從中鼻甲內側和鼻中隔之間插入，找到上鼻甲。為了充分顯露蝶竇開口，套用鼻甲剪刀和篩竇咬鉗將上鼻甲後部切除以擴大術野。準確定位蝶竇前壁是手術的關鍵。蝶竇開口位於上鼻甲與鼻中隔之間的蝶篩隱窩內，約於後鼻孔上緣上1～1.5cm，距前鼻棘約7cm，與前鼻棘呈30°角。
（2）上鼻甲後端可以用作尋找蝶竇自然開口的標誌。蝶竇開口通常位於上鼻甲殘端與鼻中隔之間的狹窄間隙內。可用小吸引管或小刮匙探查蝶竇開口，插入竇內吸出分泌物。從前鼻棘至蝶竇後壁，約9cm左右。
（3）探入蝶竇後，可用不同大小的蝶竇咬骨鉗向內、向下咬除蝶竇前壁，擴大蝶竇開口到左右徑5～8mm，必要時可咬除鼻中隔側的骨質。上下徑至10mm以減少再度閉塞的可能性。向上擴大時應格外小心，以免打開蝶竇上壁，並發腦脊液漏。只要在上鼻甲殘端內側操作，則損傷視神經和頸內動脈的危險極小。可插入70°鏡觀察蝶竇外側壁或用蝶竇咬鉗探查蝶竇口外側有無骨坎，有坎可逐步咬除。應注意不要損傷視神經和頸內動脈。
（4）為防止竇口縮小，可於向下咬除蝶竇前壁前，先於竇口下緣兩側分別做縱行切口約1cm分離竇口下方的黏骨衣做成一蒂於蝶竇前下壁的黏骨衣瓣。咬除蝶竇前壁開口下方的骨質，術後用黏骨衣瓣翻入竇內，覆蓋骨緣。
（5）若為蝶竇炎，充分開放蝶竇前壁即可，不必摘除竇內黏膜；若為黏液囊腫，開放蝶竇前壁和囊腫壁，充分引流囊腫，儘可能將囊壁清除，但不必免強摘除所有囊腫壁。將竇腔內病變組織徹底清理，將息肉、真菌團塊、膿液、囊液清理乾淨。但在剝離外側壁時應慎重，防止損傷裸露在壁上的頸內動脈。
（6）妥善止血，酌情填塞鼻腔。
2.經篩竇進路在內鏡下完成前組和後組篩竇切除之後，可以到達蝶竇前壁。但是，經篩竇進路通常不能直接到達蝶竇前壁自然開口的部位，而是略偏上、偏外。可辨認蝶篩角（sphenoethmoid angle，即後組篩竇頂與蝶竇前面呈90°相交的部位），蝶竇前壁通常呈淡藍色，提示在骨壁後面有一個含氣間隙。後組篩竇頂的內面有硬腦膜，通常呈淡黃色或白色。打開蝶竇前壁時，應儘可能靠內、靠下。找到蝶竇腔後，再向下，向內擴大蝶竇前壁。
若蝶竇前壁不易辨認，可以在中鼻甲後端內側，在蝶竇隱窩處找到蝶竇自然開口，再經蝶竇自然開口向下擴大蝶竇前壁。
術後處理
1.術後蝶竇口、嗅裂內填以膨脹海綿或抗生素油紗條。
2.手術後酌情填塞中鼻道，填塞材料有膨漲海綿、可吸收止血菱、明膠海綿和油紗條。
3.24～48h後取出填塞物。
4.酌情套用抗生素。
5.術後1～2d清理鼻腔1次。
6.取出鼻腔填塞物後用呋喃西林麻黃麻黃鹼滴鼻液滴鼻5～6次/d，共5～7d。
7.每日用生理鹽水沖洗鼻腔。
8.術後酌情套用激素（全身或局部）。
9.口服稀化黏素300mg，3次/d。
10.術後至少隨訪半年，遇有小息肉再生或瘢痕形成，應及時處理。
述評
鼻內鏡手術併發症發生率各家報導不一，從0.4%～6.4%不等。主要原因系操作不熟練和對解剖不熟悉，對解剖學上的變異缺乏充分認識，從而造成重要解剖結構的損傷，產生各種不同的併發症。最常見者有：
1.眼併發症
（1）眶骨膜損傷：損傷眶板而眶筋膜完整一般不會出現眶內併發症；若伴眶筋膜損傷，有形成眼瞼瘀斑、眶內血腫、眼球突出、眼球運動障礙、復視、眶周皮下氣腫、眶內感染並導致視神經炎引起視力障礙甚致失明等的可能。
（2）視力障礙：氣化良好的後組篩竇和蝶竇外側壁與視神經關係密切，處理後組篩竇與蝶竇時易直接損傷視神經管隆起或視神經所致。亦可因球後血腫、眼內壓增高，導致網膜血管閉塞和局部缺血出現視力下降，甚至失明。此外也有局麻藥物所至的眼動脈痙攣導致失明。
（3）鼻淚管損傷產生淚溢：鼻淚管的骨壁比較堅硬，為特徵之一，向前擴大上頜竇開口時慎勿損傷鼻淚管。開放鼻丘氣房時，注意不要損傷淚囊。
2.顱內併發症
（1）腦脊液鼻漏：篩頂的骨質與篩竇其他部位相比，顏色淡黃。局麻手術時，篩頂對疼痛敏感，是辨認篩頂的重要特徵。篩竇內多發性息肉或囊腫壓迫篩板變得菲薄、缺損，切除時甚易損傷篩板、硬腦膜引起腦脊液漏。
（2）顱內血腫：系術中損傷頸內動脈和大腦前動脈所致。
（3）顱內感染：多系顱底損傷的後期併發症。
（4）顱內神經組織損傷：多發生於腦膜腦膨出、顱底腫瘤術中。文獻中尚有報導鼻內鏡手術引起腦膜炎、顱內出血或直接腦損傷致死等嚴重併發症。
3.鼻腔併發症
（1）出血：手術中損傷篩前動脈可以引起比較猛烈的出血。篩前動脈的近心端縮回眼眶，可以引起眶內血腫。因此，手術中應注意辨認篩前動脈，慎勿損傷。處理蝶竇區病變時的猛烈出血應考虛為頸內動脈破裂出血。
（2）鼻腔粘連：最常見中鼻甲前端與外側壁及下鼻甲與鼻中隔間的粘連。多因鼻腔狹窄、黏膜損傷、術中保留組織太多，尤其是中鼻甲術後黏膜反應性腫脹時，易使創傷黏膜相接觸而致粘連，粘連部位在嗅裂或中鼻道內。
