手術名稱
內痔外剝內扎切除術
別名
內痔外剝內扎術
分類
普通外科/肛管、直腸手術/肛門、肛管的手術/痔手術
ICD編碼
49.4601
概述
痔是直腸黏膜下和肛管皮膚下痔靜脈叢瘀血、擴張和屈曲而形成的柔軟靜脈團。痔的病因並不完全了解，有靜脈曲張學說、肛管狹窄學說及肛管襯墊下移學說，但以後者較盛行。多數學者認為痔是位於肛管和直腸的一種組織墊，稱為肛管血管墊，簡稱“肛墊”，系出生後就存在的解剖現象，當肛墊鬆弛、肥大、出血或脫垂時，即產生痔的症狀。肛墊由三部分組成：①靜脈，或稱靜脈竇；②結締組織；③附著肛管黏膜於肌肉壁上的平滑肌（又稱Treitz肌）。結締組織和平滑肌構成靜脈竇的支持組織。正常情況下，肛墊疏鬆地附著在肌肉壁上，排便後借其自身的纖維收縮作用，縮回肛管。當肛墊充血或肥大時，即易受傷而出血，並可脫出於肛管外，肛墊充血的程度除受肛管壓力影響（如便秘、妊娠等）外，還與激素、生化因素及情緒有關。
痔根據其所在部位不同分為三類：①內痔：表面有黏膜覆蓋，位於齒線上方，由痔內靜脈叢形成。常見於左側正中、右前及右後三處，稱原發性內痔（母痔）。繼發性內痔有1～4個，常與右後及左正中母痔相連。右前母痔處靜脈多不再分支，故常為單個發生，而無子痔並發。②外痔：表面由皮膚覆蓋，位於齒線下方，由痔外靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結締組織外痔（皮贅）、靜脈曲張外痔及炎性外痔。③混合痔：在齒線附近，為皮膚黏膜交界組織覆蓋，由痔內靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈所形成。有內痔和外痔兩種特性。
內痔分4期。第1期：無明顯自覺症狀，僅於排便時出現帶血、滴血或噴血現象，出血較多。痔塊不脫出肛門外。肛門鏡檢查，在齒線上是直腸柱擴大，呈結節狀突起。第2期：排便時間歇性帶血，滴血或噴血，出血中等。排便時痔塊脫出肛門外，排便後自行還納。第3期：排便時內痔脫出，或在勞累後、步行過久、咳嗽時脫出。內痔脫出後不能自行還納，必須用手托入或臥床休息後方可還納。出血少。第4期：痔塊長期在肛門外，不能還納或還納後又立即脫出。痔發展到後三期多成混合痔，因脫出痔塊較大，已涉及痔內、外靜脈叢並表面為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。因此，混合痔是痔不斷加重的後果。
適應症
內痔外剝內扎切除術適用於：
1.脫垂內痔須手法復位者或經常脫出於肛門外的內痔（即三、四期內痔）。
2.經注射療法或其他非手術療法，療效不滿意的內痔。
3.內痔兼有息肉、肥大乳頭或肛瘺時。
4.混合痔。
禁忌症
1.內痔伴有急性感染、潰瘍、壞死或栓塞等併發症，手術暫緩進行。
2.繼發性內痔，如門脈高壓症、心力衰竭所致者，須治療原發病因，不宜做此手術。
3.妊娠不宜做此手術。
術前準備
1.少渣飲食1～2d。
2.手術區剃毛。
3.術前排盡大、小便。
4.必要時術前晚灌腸。
麻醉和體位
局麻，骶管麻醉、鞍麻等可選一種。俯臥位、側臥位或截石位。
手術步驟
1.麻醉後用組織鉗夾住痔塊部位皮膚，向外牽拉，顯露內痔。在痔塊基底部兩側皮膚用小剪刀做V形切口，注意只剪開皮膚，不要剪破痔靜脈叢。
2.夾取皮膚，用包有紗布的手指鈍性分離外痔靜脈叢，沿外痔靜脈叢和內括約肌之間向上分離，並將痔塊兩側黏膜切開少許，充分顯露痔塊蒂部和內括約肌下緣。
3.用彎血管鉗夾住痔塊蒂部，在蒂上用7號粗絲線結紮一道，再貫穿縫合結紮一道，防止結紮不牢出血，最後剪除痔塊。若痔塊較大，也可用2-0號鉻制腸線連續縫合痔塊蒂部。皮膚切口不必縫合，以利引流。
4.用同法切除其他兩個母痔。一般在切除的兩個痔塊之間，必須保留一條寬約1cm的正常黏膜和皮膚，以免發生肛門狹窄。創面敷以凡士林紗布。
術中注意要點
1.痔塊基底部兩側皮膚不宜切除過多，以防肛門狹窄。
2.將混合痔外痔部分鈍性剝離至內痔處，一般不會有出血。
3.痔塊蒂部應做雙重結紮，因痔蒂部較寬，加上7號線較粗，一道結紮常不牢靠。
4.兩個創面之間應留有皮橋，以防肛門狹窄。
術後處理
內痔外剝內扎切除術術後做如下處理：
1.術後流質飲食1d，以後可更換軟食或正常飲食。
2.術後3d起每晚服液體石蠟20～30ml，使糞便軟化，以減輕排便對創面的損傷。
3.出院前做直腸指診，以明確有無肛門狹窄或失禁。
併發症
1.創面出血
常在術後24h內發生，多由於止血不徹底或打結不牢滑脫所致。後期繼發性出血常見於術後7～10d，多由組織壞死或縫線脫落所引起。
痔術後早期出血常不易早期發現，因肛管括約肌的作用，血液多向上反流入腸腔，而不流向肛門外，故臨床上不能發現“染紅敷料”的現象。因此，這種“隱性出血”常不易早期發現。下列現象可能是“隱性出血”的早期徵象：①有急迫便意，陣發性腸鳴及下腹痛；②病人有頭昏、噁心、出冷汗及脈快等虛脫症狀。出現上列情況時，應及時進行直腸指診或鏡檢，以便及時診斷和處理。止血措施：①用氣囊壓迫止血；②若無氣囊，可用30號肛管，外裹凡士林紗布，兩端用絲線紮緊，外面再塗麻醉軟膏，塞入肛門內做壓迫止血。最後用寬膠布拉緊兩側臀大肌協助止血。一般用此法都可止血。如不能奏效，則需在麻醉下手術止血。
2.肛門狹窄
不常見。一次切除3處痔核以上，或多次手術後則可發生。常見的原因有：肛緣皮膚切除過多，或皮膚創面過大而致瘢痕攣縮。如已發生，需定期用手指擴張肛門。
3.肛門失禁
切斷或損傷肛管括約肌可以導致肛門失禁。肛管放置過久，甚或超過48h者，也可引起暫時性的肛門失禁。觀察6個月而失禁情況仍未改善者，均需手術修補。
4.有關創口併發症
①創口感染不少見，嚴重者可擴散至肛管周圍蜂窩組織而導致膿腫。高錳酸鉀溫水坐浴，有防止感染的作用。如已有感染，可用抗生素控制。②創口水腫：可做熱敷或50%硫酸鎂濕敷。③皮贅：因肛緣皮膚水腫、感染或纖維增生所致。伴有症狀者需手術切除。
5.尿瀦留
這是痔或其他肛管手術後最常見的併發症。原因：①腰麻後膀胱神經失調；②肛管括約肌痙攣的反射；③肛管局部的直接刺激。預防尿瀦留可採用下列措施：①指導病人在術前及術後當天的12h內要限制飲水，以造成輕度失水狀態。Marti建議術中靜脈輸液限制在100ml。有人認為這是預防尿瀦留一條很重要的措施，因在麻醉消失前，膀胱過早膨脹，常致尿瀦留；②術後鎮靜劑不能用得過多；③早期起床活動；④最好採用局部麻醉；⑤肛緣皮膚傷口儘量不縫合，術後直腸內儘可能不要放肛管或大塊紗布做壓迫止血用，可減少術後疼痛及反射性尿瀦留；⑥首次排尿應爭取去廁所小便，引起條件反射。如術後6～8h仍未能自行排尿，可給胺甲醯膽素0.25mg皮下注射。術後12h仍未能排尿者須導尿。
