基本概述
中樞神經系統肉芽腫性血管炎（granulomatous angiitis of the central nervous system）又稱為原發性中樞神經系統血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS），或孤立性中樞神經系統血管炎（isolated angiitis of the central nervous system）。這種血管炎沒有全身其他部位的血管炎和其他炎症表現，血管炎改變只局限在中樞神經系統的血管。
在腦血管造影、腦組織活檢技術被用於臨床之前，由於該病臨床特徵的缺乏和人們的忽視，死前的中樞神經系統肉芽腫性血管炎臨床診斷與報導極少見。實際上PACNS在臨床上並非少見。隨著腦血管造影和立體定向腦組織活檢技術的套用，以及臨床醫生對中樞神經系統肉芽腫性血管炎認識的提高，中樞神經系統肉芽腫性血管炎的報導逐漸增多。
分類
按發病原因中樞神經系統血管炎基本分為4類：
（1） 感染性血管炎，包括梅毒性血管炎、細菌性血管炎、真菌性血管炎和病毒性血管炎。
（2） 原發性血管炎，只累及中樞神經系統，包括結節性動脈炎、過敏性肉芽腫、TAKAYASU綜合徵、Wegner肉芽腫、淋巴細胞性動脈炎、過敏性動脈炎。
（3） 繼發性血管炎，為系統性或全身疾病引起所引起，包括自身免疫病合併血管炎（系統性紅斑性狼瘡、風濕性關節炎、硬皮病、皮肌炎、重疊性膠原病和乾燥綜合徵） 以及感染、藥物和腫瘤相關的過敏性血管炎。
（4） 不能分類的血管炎累及中樞神經系統，如血栓閉塞性血管炎、Moya-Moya綜合徵、Sneddon綜合徵、Cogan綜合徵、孤立的中樞神經系統血管炎。
病因和發病機制
感染性中樞神經系統血管炎和微生物的感染存在直接的關係，致病菌包括梅毒、支原體、細菌、真菌和病毒。梅毒已經成為最常見的一種感染性血管炎，支原體和細菌也可以引起血管炎，任何顱底的感染均可以導致進入腦的大血管閉塞或局部血管炎，特別是在結核和真菌感染，結核感染可以導致40%的深穿動脈發生炎症，引起基底節、白質和小腦的梗塞。毛黴菌和放線菌易侵犯血管導致出現血管炎樣的血管造影圖象。帶狀皰疹眼炎爆發後幾個月可以產生同側的血管炎，在血管內皮細胞內可以發現病毒顆粒。
自身免疫性血管炎可能是微生物感染後導致自身免疫的異常所致。遺傳易感性的增加使血管易於對抗原的刺激發生異常的反應。微生物的蛋白分子刺激免疫系統產生相關的免疫反應，免疫系統在清除微生物的過程中把血管壁上具有微生物蛋白抗原特性的正常蛋白（分子模擬機制）也進行破壞，導致血管炎的產生。這個過程可以是免疫複合物的沉積導致血管損害，如結節性動脈炎和過敏性動脈炎，出現抗心磷脂抗體、抗內皮細胞抗體和抗中性粒細胞抗體的升高。也可以是CD4陽性T細胞-內皮細胞反應性的血管損害，如巨細胞動脈炎和孤立性中樞神經系統動脈炎。
在血管炎的發展過程中抗內皮細胞抗體與抗中性粒細胞的胞漿抗體可以識別不同的抗原，在原發性系統性血管炎、繼發性血管炎，包括SLE、類風濕性血管炎、繼發於重疊綜合症的壞死性血管炎等患者中均可出現抗內皮細胞抗體。抗中性粒細胞的胞漿抗體和結節性動脈炎、過敏性肉芽腫、Wegner肉芽腫的發生有密切的關係。血管內皮細胞的損傷在血管炎的發生和發展中發揮重要的作用，內皮細胞表面的粘附因子和內皮下的基質共同參與炎細胞自血管腔內向炎症反應部位的遷移過程，造成血流的阻斷和局部血管組織的損傷，活化的內皮細胞同時有促凝集作用炎性細胞因子IL-1β和TNF-α通過增加內皮細胞組織因子表達和觸發其他促凝系統而激活外源性凝血系統，而導致動脈和靜脈內血栓形成。嚴重炎性過程對血管壁的破壞導致腦出血的發生。
病理改變
大腦為最常受累及的部位95%，腦橋和延髓次常受累及32%，其次分別為小腦18%和脊髓16%。血管炎主要累及軟腦膜及皮層的中小動脈血管壁，較少累及靜脈和微靜脈。血管炎的病理改變具有多變性，同一個腦標本內可以見到一系列處於不同時期以及組織學類型不同的血管炎改變，在急性期表現為大量中性白細胞的炎性滲出，在感染性血管炎還可以發現微生物體的存在。慢性期出現淋巴細胞和多核巨細胞伴血管壁局灶纖維樣壞死，肉芽腫性動脈血管炎中可見郎漢細胞，也可以表現為壞死性淋巴細胞性血管炎。處於穩定期的以疤痕組織形成為主的病變。
血管炎導致的血管閉塞引起局部腦組織壞死，正常腦組織結構破壞伴隨大量格子細胞出現，在壞死腦組織的附近可以看到血管炎的存在，也可以看到慢性缺血導致的瀰漫性脫髓鞘，中樞神經系統瀰漫性損害伴隨局灶性病變最常見，約占57%，僅出現局灶顱內病變者占35%，僅出現瀰漫病變最少見，占12%。在少數情況下血管炎可以導致腦出血或蛛網膜下腔出血。
臨床表現及診斷
1.可發生於任何年齡，既往身體多健康。平均發病年齡在40多歲（3～74歲），男女均可發病，男性略多。約60%的患者呈急性或亞急性起病，但有些患者可呈緩慢進展的智慧型衰退，以及局灶性神經損害的病程，在疾病的早期症狀可自行緩解。
2.最常見的症狀是頭痛，據文獻報導其發生率約占58%。約80%的患者出現中樞神經系統損害的症狀與體徵，可表現為偏癱、下肢輕截癱、四肢癱、偏身感覺障礙、偏盲、抽搐等局灶性腦部損害症狀;也可表現為精神症狀、人格變化、不同程度意識障礙、甚至昏迷等多灶性、瀰漫性損害的症狀。約1/3的患者出現腦神經損害的症狀，常見面神經和展神經損害，表現為周圍性面癱、眼球運動障礙等。
3.少數患者可有脊髓損害的表現。一般無發熱、體重減輕、關節痛等全身性症狀，也無累及其他臟器的表現。
4.中樞神經系統肉芽腫性血管炎缺乏特徵性的臨床表現，臨床診斷比較困難。但對具有頭痛、痴呆、精神狀態改變、局灶性神經損害的症狀與體徵、脊髓病及腦神經病表現的患者，而又無法用其他的疾病來解釋時，應高度懷疑中樞神經系統肉芽腫性血管炎的診斷。
5.腦血管造影及結合立體定向腦組織活檢對確診有決定性價值。
相關檢查
1.血、尿、便常規檢查多正常。
2.ESR大多正常，少數可增快，無其他自身免疫性疾病的證據。
3.腰穿CSF檢查：80%的患者有異常，CSF壓力正常，無色透明，細胞數可增高或正常，以淋巴細胞增多為主，糖和氯化物含量正常，蛋白略增高。
4.腦電圖檢查：約81%的患者有異常，多呈非特異性的瀰漫性慢波。
5.腦CT或MRI檢查：不同患者的表現差異很大。多數顯示有大小不等的低密度缺血病灶或梗死灶。可呈不對稱性強化。
6.腦血管造影：有一定的診斷價值，71%以上的患者有典型的血管多灶性損害的表現，血管粗細不均，可呈節段性的狹窄或擴張、血管阻塞及血管排空延遲等，似“臘腸”樣改變，提示腦部血管炎的存在。但不能明確是該病的血管炎，其他的腦部繼發性血管炎也可有類似的表現。有些可因受累的血管太小，腦血管造影可正常。
7.腦組織活檢：對腦部病灶的立體定向手術活檢，對PACNS的診斷有決定性意義。活檢組織的病理可見軟腦膜小血管有節段性壞死，或肉芽腫性血管炎。血管壁有明顯的炎症表現，常有淋巴細胞、單核細胞、組織細胞及漿細胞的浸潤。為了提高其診斷的準確率，建議活檢時同時取材皮質和軟腦膜。
鑑別診斷
在高度懷疑中樞神經系統肉芽腫性血管炎時，應與下列疾病鑑別，如系統性血管炎（結節性多動脈炎、過敏性血管炎、顳動脈炎、白塞病、結締組織病性血管炎等）、感染（病毒性感染、細菌性感染、真菌性感染、立克次體感染等）、腫瘤（霍奇金淋巴瘤、白血病、小細胞性肺癌、心房黏液瘤、非霍奇金淋巴瘤等）、其他血管病（血小板減少性紫癜、結節病、腦血管動脈粥樣硬化、鐮刀樣細胞性貧血等）及其他（壞死性類肉瘤樣肉芽腫、變態反應性肉芽腫病、淋巴瘤樣肉芽腫病等），因其影響CNS的血管時，臨床表現酷似於PACNS。
併發症
常與免疫抑制性疾病同時存在，如淋巴瘤、白血病等。患者也可能出現意識障礙、精神狀態改變、智慧型障礙、甚至痴呆等表現。
治療及預後
（一）治療
1.對中樞神經系統肉芽腫性血管炎尚無特效療法。
2.類固醇激素和免疫抑制藥治療可有效改善症狀，控制病情發展。常用藥物有潑尼松（潑的松）、甲潑尼龍（甲基強的松龍）、環磷醯胺、氮介類等。可以靜脈或口服給藥。藥物用量同其他自身免疫性疾病。
3.可結合套用抗生素、阿司匹林等藥物。
（二）預後
文獻報導，中樞神經系統肉芽腫性血管炎若不治療，其病死率相當高，可達90%以上，若單獨套用類固醇激素治療，其病死率較不治療者降低了約50%，如套用類固醇激素和免疫抑制藥聯合治療，則其病死率降低至10%以下。因此，早期診斷與早期治療對中樞神經系統肉芽腫性血管炎的預後非常重要。
