簡介
下血即便血、瀉血、血便。即指大小便出血及婦女陰道出血。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》：“下血，先便後血，此遠血也。”
原因
引起下血的疾病很多，現根據出血病變的性質，將下血的病因分為5類。
1.炎症、潰瘍性因素 如下消化道的黏膜發生炎症或潰瘍時，因黏膜充血、水腫與潰瘍形成，當炎症或潰瘍侵蝕血管或血管通透性增加、小血管破裂均可發生便血。常見的疾病有：
(1)腸道感染性疾病：常見的有細菌性痢疾、阿米巴痢疾、真菌性腸炎、假膜性腸炎、小腸結核、結腸結核、小腸鉤蟲感染、結腸血吸蟲病、出血壞死性小腸炎等。
(2)炎症性腸病：如克羅恩病(Crohn病)或潰瘍性結腸炎。
(3)放射性結腸、直腸炎：多系盆腔惡性病變接受放射治療後，局部腸黏膜受到損傷後導致出血，常表現為反覆、小量的便血。
(4)缺血性結腸炎：多見於患有動脈硬化的老年患者，系因腸系膜的血運發生障礙而使腸黏膜發生缺血、潰瘍形成所致。病變以結腸多見，臨床表現為在劇烈腹痛後解出暗紅或鮮紅色血便。
(5)白塞病(Behcet'sdisease)：本病病因未明，多認為是免疫性血管炎引起血管閉塞，導致腸血供障礙而引起潰瘍性病變;也有學者認為本病與感染或遺傳有關。潰瘍發生在回盲部者最為多見，且易發生出血。
(6)直腸或孤立性潰瘍：引起此種潰瘍的原因不甚明確，但潰瘍侵蝕血管即可引起出血。
(7)結腸應激性潰瘍：近年來發現服用非甾體類消炎藥(NSAID)後，可導致便血，甚至表現為大出血，且多見於中老年患者。
炎症、潰瘍性病變是便血的常見病因。多數直腸和乙狀結腸的炎症與潰瘍可引起黏液膿血便;重型潰瘍性結腸炎、血吸蟲性肉芽腫可引起鮮血便;阿米巴痢疾常引起果醬色或暗紅色血便;少數腸結核或克羅恩病可發生大出血;出血壞死性小腸炎常排出暗紅、鮮紅或洗肉水樣便。總之，便血量及色澤常與病變大小、部位與出血速度有關。
2.血管性因素出血系下消化道各種血管性病變，導致血管破裂或導致腸系膜血管缺血、腸黏膜的血供障礙所致。常見的病因有：
(1)動靜脈畸形與血管發育不良：下消化道腸壁血管發育不良、畸形等血管性病變引起的出血，近10年來已引起重視，已成為便血的重要病因之一。可分為：
①海綿狀血管瘤。
②腸黏膜下血管發育不良。
③血管畸形。病變約70%發生於結腸，其中又以右半結腸或盲腸多見。少數血管畸形發生在小腸。
(2)遺傳性出血性毛細血管擴張症(Ronda-osier-Weber綜合徵)：此綜合徵可發生於全消化道，如發生在小腸時易發生出血。本病罕見，屬家族性遺傳性疾病。
(3)Dieulafoy病：病變發生在胃內者最多見，如發生在小腸或結腸時可引起便血。此病以中、老年患者多見，出血多因黏膜下血管受到炎症、潰瘍的刺激而發生破裂所致。
(4)直腸、結腸及小腸黏膜下靜脈曲張：門脈高壓症患者，當側支循環建立後，極少數患者回、結腸黏膜下靜脈可發生曲張，如發生破裂時可引起血便。在行脾切除及胃底血管橫斷手術後，迴腸黏膜下的靜脈更容易發生曲張。
(5)長跑或耐力運動員便血：近年來發現以長跑或耐力運動員為誘因的疾病日漸增多，如馬拉松等長跑運動員，除少數可引起骨骼、肌肉及心臟病變外，發生消化道病變也有報導，可表現為便血，便血的原因除與痔核破裂外，還與腹腔內臟器撞擊、振動及血液發生重新分布導致腸缺血有關(對發現便血的運動員立即進行腸鏡檢查，可發現腸黏膜充血，伴糜爛出血灶形成等改變)。
(6)Wegener肉芽腫病：系原因不明的全身性血管炎性疾病，常具有鼻咽部、肺部病變及壞死性腎小球腎炎。該病有時可累及胃腸道，使小腸或結腸發生缺血、出血，重者可發生腸穿孔。
(7)腸系膜血管缺血性病變，可見於：
①腸系膜血管痙攣。
②腸系膜靜脈血栓形成。
③腸系膜動脈栓塞。
④缺血性結腸炎。腸系膜血管缺血性病變可因休克、動脈粥樣硬化、血管內膜炎或繼發於伴有心房纖維顫動的心臟疾患(缺血性結腸炎在炎症、潰瘍性因素中已有述及)。
(8)腹主動脈瘤：如果腹主動脈瘤破裂穿破小腸或大腸時，可導致下消化道大出血。
(9)內、外痔核形成：內、外痔核發生出血時，多為糞便表面帶血，或便後滴血。但少數情況下，內痔出血後，血液可積聚於直腸壺腹部，當血液一次排出時可表現為解暗紅或鮮紅色血便。痔核出血亦是常見的病因之一。
3.機械性因素
(1)空腸憩室：發生出血是憩室內炎症所致。
(2)結腸憩室或結腸憩室病：結腸多發性憩室在歐美國家已成為便血的重要原因之一，但在我國結腸多發性憩室較少見。
(3)美克耳(Meckel)憩室：多發生於迴腸遠端，70%～85%的患者可無症狀，但有症狀者其最常見的表現是出血。
(4)腸套疊或腸扭轉：腸套疊好發於10歲以內的嬰幼兒，60%以上的成人腸套疊是繼發於腸多發性息肉或腸道腫瘤。腸扭轉時間過長時，可因腸管的血運障礙而致出血。
(5)回盲瓣脫出：少數情況下，如回盲瓣脫出、發生嵌頓時可引起出血。
(6)結腸內子宮內膜異位症：子宮內膜組織異位於結腸黏膜時，當女性患者月經來潮時可發生血便，月經周期結束時便血也隨之停止。
(7)肛瘺與肛裂：少數情況下肛瘺與肛裂可導致出血，但一般出血量不大。
(8)結腸鏡下行息肉切除術後、小腸或大腸手術後：息肉切除時如電凝不夠充分，則可導致電凝面出血。腸道手術時止血不充分亦可發生出血。
4.腫瘤性因素下消化道的良、惡性腫瘤較多，是引起出血的重要病因之一。
(1)良性腫瘤：
①結腸息肉：包括家族性腺瘤性息肉病、Gardner綜合徵、Turcot綜合徵、幼年性息肉病、黑色素斑-胃腸道多發性息肉病(P-J綜合徵)、增生性息肉病、炎性息肉等。是便血的重要病因之一。
②小腸平滑肌瘤、神經纖維瘤等，較少見。
(2)惡性腫瘤：
①小腸惡性淋巴瘤：有時可表現為大出血。
②小腸腺癌：較少見。
③小腸、大腸類癌：引起出血較少見。
④結腸、直腸癌：是導致便血的常見原因之一，但出血量一般較小。
5.全身性疾病
(1)傳染病：傷寒、副傷寒、流行性出血熱、鉤端螺鏇體病、重症肝炎或暴發性肝衰竭等。
(2)血液病：血友病、腹型過敏性紫癜(Henoch型紫癜)、胃腸型惡性組織細胞病等。
(3)結締組織病：結節性多動脈炎(結腸結節性動脈周圍炎)、系統性紅斑狼瘡及類風濕性關節炎累及腸道。
(4)其他：如嚴重敗血症、食物中毒、汞中毒、尿毒症等均可引起便血。
一般而言，幼兒、青少年便血以結腸息肉、腸套疊、美克耳憩室及炎症性疾病為常見病因;中、老年患者則以腸道炎症性病變、結腸、直腸癌、腸道血管性病變為多見病因;肛周病變如痔核、肛裂或瘺管在成人亦不應忽視。
發病機制
1.下消化道疾病
(1)肛管疾病：痔出血是由於排便時腹內壓增高，導致痔內靜脈叢血壓增高，加上硬糞塊的直接擦損使痔破裂所致。肛裂在兒童可見蟯蟲感染引起肛周瘙癢，抓破感染而形成，排便時劇烈疼痛伴有便血，量少而鮮紅。肛瘺最常繼發於肛管直腸周圍膿腫，少數繼發於腸結核。肛門附近，會陰部或骶尾部可見肛瘺外口，擠壓周圍可見膿液自瘺口流出。
(2)腸道炎症性疾病：如急性細菌性痢疾、急性出血壞死性腸炎、腸結核、潰瘍性結腸炎等，均由不同病因所引起的不同部位腸黏膜的充血、水腫、糜爛、潰瘍出血甚至壞死。表現為膿血便、血水便甚至鮮血便。
(3)腸道腫瘤：結腸癌、直腸癌、小腸惡性淋巴瘤等主要因癌組織破潰或淋巴瘤組織破潰，而表現鮮紅色血便或伴有黏液與膿液的血便。小腸良性腫瘤，如小腸神經纖維瘤、平滑肌瘤、腺瘤等出血較少，但瘤體較大可引起腸梗阻。小腸血管瘤感染、破裂可引起急性大出血。
2.下消化道血管病變腸系膜動脈栓塞或腸系膜動靜脈血栓形成，腸扭轉、腸套疊等，因腸黏膜缺血、壞死、脫落，腸管發紺、水腫和大量漿液滲出，全層腸壁壞死，大量血性液體滲出，可出現腹瀉排出暗紅色血便。
3.全身性疾病發病機制參見上消化道出血(嘔血與黑便)。
早期症狀
下消化道少量出血(少於500ml)時，可很快被機體代償而不引起明顯症狀;當出血量超過800～1000ml以上時，尤其是在較短期內丟失者，均可有頭昏、乏力、心悸、脈搏加快、血壓下降、皮膚蒼白等表現，更嚴重者可出現休克的表現。有上述表現時均提示為大出血。
大出血患者，當其頭昏、冷汗、心悸、皮膚蒼白等症狀消失，脈搏及血壓維持在正常水平則提示出血已經停止。
1.臨床表現。
2.實驗室及其他輔助檢查。
3.出血量的判斷血便的次數與量，根據血便的次數與數量來估計便血的失血量不甚準確，但血便次數多，每次的量也多，無疑是出血量大的指標。此外，如果患者排出鮮紅色或暗紅色血便，甚至排出凝血塊也是出血量大的佐證。患者每次血便量少、次數少，甚至數天才解1次者，提示出血量較小;若紅細胞在腸道內破壞，血紅蛋白與硫化物結合而形成硫化亞鐵時，糞便可呈黑色或稱柏油樣便。
4.出血是否停止的判斷經積極治療後，患者血便的次數與量明顯減少，提示出血減輕，當患者數天不排便或排出黃色便時，常提示出血已經停止。
5.便血診斷的確立診斷便血時應儘可能地排除上消化道出血。一般而言，根據病史、體徵與出血的特點可作出初步判斷。有潰瘍病或肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大，而有炎症性腸病史者則提示便血可能性大。柏油樣便或黑便伴嘔血者，一般均為上消化道出血;而僅有便血者，便血的可能性稍大，但不少十二指腸潰瘍者可僅表現為便血，此時，需根據病史、症狀及體徵以及血便的特點等進行分析，以判斷是上消化道、抑或便血。雖然上消化道大出血時，因出血量大，血液在腸道停留時間短，也可經肛門排出暗紅或鮮紅色血便，但此時患者一般會有嘔血並存，故鑑別常無困難。有發熱、白細胞升高、血尿素氮顯著升高者，常提示出血部位較高，即上消化道出血的可能性較大。鑑別有困難時，可插入鼻胃管至胃內，如抽吸出含咖啡渣樣或暗紅色胃液，則提示為上消化道出血;如抽吸出無血液而含膽汁的胃液，則可排除上消化道出血;如抽吸出無膽汁、且清亮的胃液時，則只能排除食管與胃出血，尚不能完全排除十二指腸出血。最可靠的鑑別方法是胃鏡檢查術，可立即確立或排除上消化道出血(胃鏡到達十二指腸降部仍未見有出血時，基本可排除上消化道病變)。
6.便血的病因診斷根據患者的病史、症狀與體徵，部分便血患者，其病因可作出初步診斷，例如，患者有痔核史，每次都表現為大便後滴血或血與糞便不相混(血液附著於糞便外)，血液呈鮮紅時，應考慮痔核出血。年輕患者，當血液附著在糞便的外面，與糞便不相混時，還應考慮有左半結腸息肉的可能;當患者有排出黏液、膿血便時應考慮腸道炎症、潰瘍性病變，如同時還伴有里急後重者，還應考慮有直腸癌的可能。但是確診仍需依靠實驗室檢查和特殊檢查。
(1)實驗室檢查：大便檢查如發現阿米巴滋養體或血吸蟲卵，則有利於阿米巴痢疾或血吸蟲病的診斷;大便常規發現有紅細胞、膿細胞時，則提示腸道有炎症性病變，大便培養有利於發現致病菌;如考慮系血液病導致的便血，則應作血小板計數、出凝血時間、凝血酶原時間及凝血因子等檢查，必要時應作骨髓象檢查。
