手術名稱
Halsted腹股溝斜疝修補術
分類
普通外科/腹壁手術/腹股溝疝修補術/腹股溝斜疝修補術
ICD編碼
53.0204
腹股溝區相關解剖
熟悉腹股溝區的解剖對施行腹股溝疝修補術至關重要。腹股溝管起自腹股溝內環（腹環），止於腹股溝外環（皮下環）。內環是腹橫筋膜上的一個卵圓形裂隙，其位置相當於髂前上棘與恥骨結節連線中點腹股溝韌帶上方約1.5cm處；腹股溝外環是由腹外斜肌腱膜纖維形成的三角形裂隙，在恥骨結節的外上方。
腹股溝區位於髂部，呈三角形，左右各有一個。其上界在髂前上棘至腹直肌外緣的水平線上，內界是腹直肌外緣，下界為腹股溝韌帶。腹股溝區的腹壁由淺入深可分為9層，即皮膚、皮下組織、淺筋膜（Scarpa筋膜）、腹外斜肌及其腱膜、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和壁層腹膜。它的層次雖與其他部位腹壁相同，但遠較薄弱。
腹外斜肌腱膜在髂前上棘至恥骨結節之間的部分往後向上翻轉、增厚，成為腹股溝韌帶。該韌帶內側有一小部分纖維繼續向後、向下、向外轉折成陷窩韌帶，附著於恥骨梳上，其弧形游離緣構成股環的內界。此韌帶繼續往外延續，附著於恥骨梳狀線上的腱膜，稱為恥骨韌帶。腹內斜肌與腹橫肌下緣的部分纖維在內側繞行到精索後方，止於恥骨結節，並融合成聯合腱。
上述兩肌下緣的部分纖維沿精索的內外緣向下移行，形成較薄的睪提肌。
髂腹下神經在髂前上棘前方約2.5cm處穿過腹內斜肌，向內下方走行於腹外斜肌的深面，然後在外環上方約2.5cm處穿過腹外斜肌腱膜，離開腹股溝管。髂腹股溝神經較髂腹下神經細，在其外下方，幾乎與之平行，在腹股溝中與精索伴行，然後出外環，分布於陰囊或大陰唇。生殖股神經生殖支沿精索的後外側穿出，分布於睪提肌和陰囊內膜。
在腹股溝區，有腹壁下動脈由外下方斜行走向內上方，經過腹股溝內側緣，上行至腹直肌深面，與腹直肌外側緣相交。腹壁下動脈在外上方，腹直肌外緣在內側，腹股溝韌帶在下方，三者之間形成一個三角形區域，稱為腹股溝三角。此三角區內無腹直肌，腹橫筋膜也較其他部位薄弱，是腹股溝區的最軟弱處，腹股溝直疝即由此直接向體表突出。
適應症
Halsted腹股溝斜疝修補術適用於老年人或腹股溝後壁很薄弱的病例。其特點是將精索移位至皮下。
禁忌症
腹股溝疝患者若未發生箍閉或絞窄，則在下列情況下不應施行手術。
1.患急性疾病、疝部位皮膚有病變或有劇烈咳嗽等使腹內壓增高者。
2.預計生存期不長，又無嚴重症狀的老年疝病人。
術前準備
1.術前應重複做詳細的體格檢查和必要的化驗檢查，特別注意檢查咽喉、心、肺、血液及手術部位。
2.手術前一日完成手術區皮膚準備。
3.有上呼吸道感染，慢性咳嗽，慢性便秘或存在其他使腹內壓增高的情況時，應待其得到控制後再手術。
麻醉和體位
局部麻醉（適用於腹壁薄弱者）或椎管內麻醉。兒童用全麻或基礎麻醉加局麻。一般採用仰臥位。
手術步驟
1.按巴西尼法腹股溝斜疝修補術修補後，將腹外斜肌腱膜也在精索後做間斷縫合，精索被移位至皮下。注意在外環處必須保留足夠的空隙，使精索能在這裡通過而不致發生血運障礙。
2.分層縫合皮下組織、皮膚。
術中注意要點
1.注意勿損傷髂腹股溝神經、髂腹下神經及腹股溝韌帶附近的股神經；股血管及腹壁下動脈；輸精管及精索內血管；疝囊內組織及膀胱等。
2.切開疝囊後，注意檢查有無組織或腸管發生絞窄；有無滑動性疝存在。
3.修補腹壁缺損時，勿用強力拉攏和勉強縫合。缺損較大時可用自體筋膜或人造材料滌綸布、聚丙烯網等做植入修補。
4.採用精索移位法修補時，防止內環或外環縫合過緊，以免壓迫精索而發生血運障礙。
5.行絞窄性疝手術時，應辨認腸管有無壞死，確認腸管活力無問題，方能將其還納腹腔，以免還納後發生腸壞死、腸穿孔，引起腹膜炎。判斷腸壁活力的方法如下：觀察色澤、蠕動、彈性及血管搏動。有疑問時，可用溫熱鹽水紗布濕敷3～5min或用0.25%～0.5%普魯卡因、1%～2%賽羅卡因封閉腸系膜血管後觀察腸壁顏色有無好轉。有腸壞死者應做腸切除吻合術。若病人情況危急，可暫做腸外置術。
術後處理
Halsted腹股溝斜疝修補術術後做如下處理：
1.術後平臥，膝下墊枕，使術側髖關節屈曲，並抬高陰囊。
2.術後24h內在切口部位壓一小沙袋（約0.5kg重），防止切口出血和陰囊血腫形成。
3.保持大便通暢。防止受涼和傷風感感冒。咳嗽時囑病人用手輕壓傷口。
4.給予半流食，2～3d後改為普食。
5.未出現併發症者，術後3～5d可下床活動，7d左右可拆線。2周后恢復一般活動，3個月內避免重體力勞動。
併發症
1.手術中出血
有的出血量較大，出血可由於損傷下列血管而引起：①閉孔動脈的恥骨支（所謂死冠corona mortis），系指圍繞疝囊的閉孔動脈分支；②腹壁下動脈；③股動、靜脈。損傷前面兩根血管引起的出血比較麻煩，但是只要延長切口，改善顯露，這些血管都可結紮或縫扎而不致造成大問題。股血管損傷後產生的問題比較嚴重，縫合腹股溝韌帶時縫得太深，就可能損傷股血管，引起大出血。最好在沒有結紮損傷血管以前把縫針退出，局部先行壓迫止血。如壓迫不能立即止血，需擴大切口，充分顯露受傷股血管，再行局部壓迫止血，或用細針細線縫合修補血管破口。
2.切斷輸精管
誤傷輸精管之後，應立即修復。可用很細的不吸收線將兩側斷端吻合；也可先用細塑膠管做內支撐，再用細線間斷縫合吻合口，術畢拔除塑膠管。如現場有手術顯微鏡，也可用6-0細線做對端吻合，這種情況下就無需用內支撐管。
3.損傷下腹部神經
疝修補術中遇到的重要神經有髂腹下神經和髂腹股溝神經，此外還有骶神經的感覺支和生殖股神經的生殖支等。由於髂腹股溝神經位於腹外斜肌腱膜下靠近外環部，切開腱膜時容易損傷此神經。行Cooper法疝修補手術中在腹直肌前鞘處做鬆弛切口時容易損傷髂腹下神經。一旦神經損傷，修復並無實際價值。神經斷端可在修整後用銀夾夾住，以免產生神經瘤。由於神經的節段分布有重疊和交叉聯繫，患部感覺麻木在損傷後可能會逐漸減輕。神經不慎被縫線部分縫住可能會產生長期症狀。生殖股神經的生殖支在切斷內環附近睪提肌時可能被損傷，患者會出現術側睪丸比術前下垂。在疝修補縫合過程中，如將腹股溝韌帶縫得太深，有時可將股神經縫住，術後可出現股神經不全癱瘓，患者行走時易跌跤。拆去縫住神經的縫線後可以恢復。
4.損傷睪丸的動脈血供
在游離疝囊過程中，應防止損傷精索的血管束，這些血管較細，難於修復。精索內動脈起始於腹主動脈，其遠側的睪丸動脈是睪丸的主要動脈供應。精索內動脈在內環平面與精索組織相連。精索外動脈是腹壁下動脈的一個分支，加入精索組織後，沿輸精管通過腹股溝管全程，為睪提肌提供血運。它和精索內動脈之間都有吻合支。由於上述側支循環的存在，精索血管稍有意外損傷不致釀成嚴重後果。但在復發性疝修補術時，偶爾可以橫斷精索血管，以致影響睪丸血運。這種情況應儘可能避免，否則有可能造成睪丸萎縮。
5.損傷腹內臟器
疝修補手術中，每縫一針都應十分細心。滑動性疝手術時可以損傷盲腸或乙狀結腸，由於術者對這種疝缺乏認識，等到認清是滑動性疝，可能已將腸壁切開或已將腸系膜血管切斷。疝囊位於精索前內側，因此所有疝囊的分離和切開都應從前面開始進行。腸系膜血供都從滑動性疝的後面進入，在後面分離常會引起出血或因血供障礙而發生腸管壞死。在滑動性疝的前內側切開，可以避免發生這種併發症。萬一損傷了結腸壁，則應立即按常規修補結腸壁破口。直疝內側常有膀胱壁，在切開直疝疝囊時可因不慎而將膀胱切破。見到血管豐富的檸檬色脂肪組織要提高警惕，可能就是膀胱前脂肪瘤，不要輕易切開。一旦損傷了膀胱壁，應立即用細鉻制腸線或可吸收縫線和絲線分兩層內翻縫合膀胱壁，同時經尿道留置導尿管數天。疝可按常規修補。
