腹股溝疝修補術
腹股溝斜疝修補術
Repair of Indirect inguinal Hernia
【適應症】
易復性和難復性斜疝均應行手術治療。
有下列情況者不宜手術：
1．增加腹內壓的因素未能解除或緩解者，如慢性咳嗽、頑固性便秘、排尿困難、各種原因所致的腹水、氣腹未愈期間。
2．其他系統有嚴重疾病，全身情況不適於手術者，如嚴重的心力衰竭、晚期惡性腫瘤、 糖尿病等。
3．手術區域或全身存在感染。
4．嬰兒腹肌可隨身體的生長而漸強壯，故嬰兒期腹股溝斜疝有自愈的可能，因此1歲以內的嬰兒不主張手術。
嵌頓疝，時間短者，可以試行手法復位，若復位不成功，則行手術復位。
無論任何年齡，一旦發生絞窄疝，都應行手術治療。
【術前準備】
1．患急性上呼吸道感染者，應先行控制症狀以後手術。
2．術前1周戒菸，訓練床上大小便。
3．術前排尿，使膀胱空虛，必要時可置尿管，以免手術誤傷膀胱。
4．巨大疝，術前需臥床休息3天，使疝內容物還納。局部組織疏鬆，減輕水腫，有利於術後癒合。
5．特殊巨大疝，腹腔臟器有一部分降入疝囊內，突出腹外。若估計手術不能將內容物完全還納，術前可作氣腹，以擴大腹腔。
6．絞窄疝，術前注意糾正水、電解質和酸鹼平衡紊亂。輸液，可給膠體液防止休克，劑量使用抗生素，防止感染。應在積極準備的前提下，儘早手術。
【麻醉】
可用局麻、硬膜外麻醉或全麻。局麻較理想，其優點是：麻醉效果好，併發症少，安全 可靠。術中可囑病人增加腹壓，以辨別斜疝和直疝。修補前後，囑病人抬頭或抬肩檢測腹股 溝管後壁的強度和修補效果。
【體位】
平臥位，床腳略抬高。
【手術步驟】
1．切口：取下腹部斜切口，自腹股溝韌帶上2cm處，與腹股溝韌帶平行(圖1)，一般上端超過內環2cm左右，下端至恥骨結節。
2．切開腹外斜肌腱膜：切開皮膚以後，切開皮下組織，注意結紮腹壁淺動、靜脈和陰部外動、靜脈的分支(圖2)，直至腹外斜肌腱膜，暴露出腹股溝管淺環。於腹股溝管淺環和深環的連線上，沿腹外斜肌腱膜纖維走行的方向切開腹外斜肌腱(圖2、3)。切口應略偏淺環 口的上方，以免傷及髂腹股溝神經。
3．尋找、切開疝囊：用2把止血鉗夾起上下兩片腹外斜肌腱膜，於其下面鈍性分離，上片至顯露出聯合腱，下片至腹股溝韌帶(圖4)。注意分離下片時勿傷及髂腹股溝神經，可將此神經自腹內斜肌上分離出來(圖4)，用止血鉗自神經下將下片腱膜拉至神經下方，再將腱膜外翻，使神經被腱膜覆蓋加以保護(圖5、6)。
囑患者增加腹壓，於精索的前內側可見隆起的疝塊，縱行於此處切開提睪肌和精索內筋 膜，於精索的前內側可見到灰白色疝囊(圖6)，用有齒鑷子提起疝囊，於兩鑷子之間縱行切 開疝囊(圖7)，勿傷及疝內容物。擴大切口，示指伸入疝囊探查其內容物(圖8)，大多為小腸、大網膜。
4．游離疝囊：示指伸入疝囊將疝內容物頂回腹膜腔，切口邊緣用小止血鉗提起，示指於疝囊內頂起疝囊，鈍性輕輕將疝囊周圍的精索組織分開(圖8)。分離疝囊下方時，勿傷及輸精管(圖9)，直至疝囊頸部，即見到腹膜外脂肪。注意止血，以免手術後形成血腫。
5．高位結紮疝囊：用小止血鉗將疝囊四周邊提起，右手示指伸入疝囊進一步探查深環口的大小，也可以進一步確定是斜疝還是直疝(圖10)。縱行切開疝囊，將疝囊周邊的止血鉗 向四周拉開，顯露疝囊頸內面，於腹股溝管深環的深部即疝囊頸基底部內面，用4號線行荷 包縫合(圖11)，注意疝囊內針距要小，疝囊外針距要大，這樣才能收緊荷包不留腔隙，結紮縫線，關閉疝囊頸(圖12)。可用7號線在荷包縫線上方0．5cm處再結紮一道，以防線結脫落。也可取7號線貫穿縫扎疝囊頸。縫扎完畢後，距結紮線結0．5cm處，將多餘的疝囊切 除(圖12)。此時疝囊頸殘端可自行回縮至腹內斜肌深面，不必固定。也有人習慣將疝囊頸結紮線縫合固定於其前方的腹內斜肌上(圖13)。
遠端疝囊若較小，可以剝除；若較大，不必剝離，敞開不縫合，如有滲液，皮下組織可 以吸收。
6．修補斜疝：腹溝斜疝修補有多種方式，根據腹股溝管前後壁的薄弱程度，採取不同的修補方法，常用的有以下幾種：
(1)Ferguson修補法：這種方法的特點是：於精索前將聯合腱、腹內斜肌下緣與腹股溝韌帶縫合，以增強腹溝管前壁。適合於兒童、青壯年患者腹股溝管後壁較完整的情況。用1 號線將切開的提睪肌和精索內筋膜縫合，修復精索(圖14)。可再用1號線將提睪肌和腹內斜肌、聯合腱間斷縫合(圖15)，以使腹股溝韌帶與聯合腱靠攏。
用7號線將聯合腱、腹內斜肌下緣自下而上和腹股韌帶間斷縫合，一般縫3～4針，最下一針不可太緊，以能容一示指尖，以免過緊壓迫精索。腹股溝韌帶的縫線不應在同一纖維間隙，以免撕裂腹股溝韌帶(圖16)。再將腹外斜肌腱膜重疊縫合，重建腹股溝管淺環(圖17、18)。
用1號線間斷縫合皮下組織和皮膚(圖19)。
(2)Bassini修補法：此法特點是加強腹股溝管的後壁，適合於青壯年或年老病人腹股溝管後壁缺損者。
尋找疝囊前先游離精索。左手示指自精索的內側、恥骨結節的上方伸入精索的下面，將 精索和腹股溝韌帶分離(圖20、21)。取紗布條或橡皮管穿過精索(圖22)，以備牽引之用。
用拉鉤將腹內斜肌向上拉開，縱行切開提睪肌和精索內筋膜，顯露疝囊，用鑷子提起疝囊，縱行切開(圖23)，左手示指伸入疝囊內將其頂起，鈍性分離周圍的精索組織直至疝囊頸(圖24)，用4號線於頸部行荷包縫合，高位結紮疝囊(圖25)。
將精索提起，暴露出腹橫肌腱膜和腹橫筋膜(圖26)，用7號線將腹橫肌腱膜連同腹橫筋膜和腹股溝韌帶自上而下行間斷縫合(圖27、28)，先不打結，縫完以後一起打結。注意在精索上端的內側和外側，縫合腹橫筋膜，使擴大的腹股溝管深環縮小，以不壓迫精索為宜。
將腹內斜肌弓狀下緣、聯合腱向腹股溝韌帶牽拉、靠攏，測試其張力(圖29)。若張力大，可鈍性分離腹外斜肌腱膜的上片，顯露出腹直肌鞘前層(圖30)，此時可使張力緩解一部分。若仍不能使聯合肌腱和腹股溝韌帶靠攏，可於腹直肌鞘前層上做減張的縱行切口(圖31)，每個長1cm，一般切8～10個小切口可使張力得以緩解(圖32)。
用7號線自下而上將聯合腱、腹內斜肌下緣和腹股溝韌帶結節縫合(圖33)。注意第1針要將聯合腱、腹橫肌腱膜、恥骨結節附近的骨膜和腹股溝韌帶縫合在一起(圖33)。
用7號線將腹外斜肌腱膜上下兩層摺疊縫合(圖34、35)。將精索置於聯合腱和腹外斜肌腱膜之間。
(3)Halsted修補法：此法亦為加強腹股溝管後壁的一種方法。適用於老年患者或腹股 溝管後壁明顯薄弱者。將疝囊頸高位結紮後，除如Bassini法將腹橫肌腱膜、聯合腱和腹內 斜肌下緣縫合於腹股溝韌帶上，還將上、下二葉腹外斜肌於精索下作間斷縫合，將精索置於 腹外斜肌腱膜和皮下脂肪之間(圖36)。一般將精索自腹外斜肌腱膜切口的上1/3拉出，注 意出口處不可過緊(圖36)，用1號線間斷縫合皮下脂肪和皮膚(圖37)。
(4)Shouldice修補法：為多層加強疝修補或加拿大疝修補術。其重點在修復腹橫筋膜， 加強腹股溝管的後壁。
開始的分離操作同前幾種修補術。游離出精索以後用紗布條牽開，暴露出腹橫筋膜(圖 38)。切開並切除部分提睪肌，切開、游離疝囊，並於疝囊頸部行內荷包縫合高位結紮，切 除多餘疝囊(圖39)。自內環口至恥骨結節縱行切開腹橫筋膜(圖39)，並行分離形成上下兩瓣。
用7號線將腹橫筋膜的下瓣自恥骨結節上方開始縫於腹直肌鞘外側的深面和上瓣腹橫筋膜、腹內斜肌的深面(圖40)。再自上而下將上瓣腹橫筋膜和腹股溝韌帶連續縫合(圖41)。 再取7號線自內環處由上而下將腹內斜肌、聯合肌腱縫於腹股溝韌帶深部上(圖42)，到恥 骨結節上方向回返轉將聯合腱和腹內斜肌與腹股溝韌帶的淺部連續縫合(圖43)。
用7號線將腹外斜肌腱膜與精索前結節縫合(圖44)。縫合皮下組織和皮膚。
【術後處理】
1．一般處理：術後取平臥位。窩部加小枕使髖部屈曲，以減輕縫合的張力，減輕切口的不適和疼痛。
2．預防血腫，術後手術區用沙袋壓迫24小時，用丁字帶托起陰囊以免發生血腫。亦可 用冷敷。
3．防止腹內壓增高：術後腹內壓增高易致疝復發，故應首先防治上呼吸道感染，避免咳嗽；便秘者可口服緩瀉劑，多食纖維素含量高的食物，使大便通暢。
4．防止感染：切口感染可致疝復發，除術中注意無菌操作以外，術後切口的處理亦較重要。
5．殘餘疝囊和液體的處理：先穿刺抽液，可反覆穿刺，無效可行手術引流。
6．休息和勞動力恢復：疝修補較好，無張力，術後2～3天可下床活動。術後3周不可 劇烈活動，2個月可以恢復輕體力勞動，3個月可以恢復重體力勞動。
手術類型
FerguSon法
加強腹股溝管前壁。適用於腹橫腱膜弓無明顯缺損、腹股溝管後壁尚健全的兒童和年輕人的小型斜疝。
加強腹股溝管引後壁。適用於成人腹股溝斜疝、直疝、腹壁一般性薄弱者。
Mcvay法加強腹股溝管後壁。適用於腹壁肌肉重度薄弱的成人、老年人和復發性斜疝和直疝。
Halsted法加強腹股溝管後壁。適用於腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由於精索移位較高，可能影響其發育，不適用於兒童與年輕患者。
Shouldice法修補重點在腹橫筋膜層次。自20世紀70年代有廣泛套用趨勢，適用於較大的成人腹股溝斜疝和直疝。
