手術名稱
鼓膜切開置管術
別名
鼓膜切開和鼓膜置管術；鼓膜切開和置管術
分類
耳鼻喉科/中耳手術/非化膿性中耳炎、鼓室硬化症的手術
ICD編碼
20.0101
概述
慢性非化膿性中耳炎是一種多發病、常見病，多見於兒童。對聽力的影響比較嚴重，以致影響兒童的智力發育和學習。其特點為咽鼓管阻塞，引起鼓室積液。
鼓室積液由卡他性中耳炎（catarrhal otitis media）、分泌性中耳炎（secretory otitis media）、氣壓性中耳炎（barotitis media）、航空性中耳炎（aviation otitis）等疾病引起。鼓室積液的引流是治療非化膿性中耳炎的重要措施之一，常用方法為鼓室插管術（insertion of grommet）。插管可經外耳道、鼓膜插內鼓室。
適應症
鼓膜切開置管術適用於：
1.鼓室積液，由於咽鼓管功能障礙或前、後峽阻塞，鼓室呈負壓者。
2.鼻咽癌放療後，咽鼓管堵塞者。
禁忌症
1.初患分泌性中耳炎，可先行鼓膜穿刺。
2.頸靜脈球體瘤（鼓室型）。
3.嚴重心臟病或血液病者。
術前準備
1.備妥手術器械，基本器械為一套耳鏡，鼓膜切開刀，卷棉子，細吸引管。
2.最好備有手術顯微鏡。
3.器械要加安裝通氣管的尖頭或平頭麥粒鉗，或用插管安裝管。
4.選擇不同口徑的通氣管備用。
通氣引流管的大小不同，管口內徑為1.2、1.5、2.0mm，管長約8.0～10mm，應根據積液的黏稠度選用不同口徑的通氣引流管。黏稠度越大，套用的管腔應越大。通氣管的材料有不鏽鋼、金鉭聚乙烯塑膠管、Teflon和矽橡膠等，所有這些材料均具有良好的生物相容性，Teflon通氣管最為可靠，很少發生感染，管腔也不易阻塞。目前臨床上以Teflon或矽膠通氣管的套用最為廣泛，矽膠管質地柔軟、有彈性、可彎曲、牽拉和壓迫，容易插入鼓膜切口，這種通氣管對組織刺激性小，管腔不易結痂堵塞，排異現象少，易染色，便於識別。但也有個別報導矽膠管在鼓膜上放置時間過長有產生肉芽現象。不鏽鋼通氣管鼓膜殘餘穿孔的發生率較高。
通氣引流管類型很多，均根據容易安放及不易脫出為原則設計的。不同類型的通氣管，主要是其前端和後端有所不同。國產矽橡膠通氣管採取錐形，容易安裝，不易脫落。有大、中、小3種，內徑為1.0、1.5和2.0cm，以中號型最常用。
Paperella NO2通氣管具有較大的內凸緣和較寬的管腔，管又不太長。但通氣管安裝較複雜，且不易自行脫出，常須手術取出，鼓膜穿孔的發生率較高。
國外一般選用Shepared和Armstrong型通氣管，若期望通氣管保持2年以上者，最好選擇Goode T型管，但殘餘穿孔發生率高。
通氣管亦可自制，垂直截取一段長約4.0～5.0mm 1號聚乙烯管，將管的兩端先後加熱置在刀片上加壓，使管端向四周膨出呈環形墊，但不能阻塞管道，在證實管腔暢通無阻後，放入75%乙醇中消毒備用。
麻醉和體位
麻醉：嬰兒不用麻醉，1歲半以上兒童用全身麻醉，成人多採用局部麻醉，以卷棉子或小棉片浸濕鼓膜麻醉劑，鼓膜麻醉劑由等量純苯酚（石炭酸）、薄荷腦晶體及古柯鹼結晶混合而成，直接麻醉鼓膜10～15min，待鼓膜發白，即可施行手術。成人緊張者亦可用全身麻醉。
體位：成人局麻者可取坐位，兒童全麻者與耳部手術相同。幼兒不用麻醉時，將小兒的上肢伸直並緊貼軀幹兩側，下肢伸值，用一被單將小兒裹緊。一助手將小兒頭部固定。另一助手將小兒身體固定，即可施行手術。
手術步驟
1.消毒 清除耳道耵聹，以硫柳汞酊（1∶1000）消毒外耳道。
2.在手術顯微鏡下，左手固定耳鏡，右手持吸引管吸出藥液。
3.在鼓膜的前下或後下方用鋒利鼓膜切開刀切開鼓膜，切口長約2.0～4.0mm，與環狀纖維平行做弧形切口或縱形切口，切口大小相當於通氣管外徑。
4.用吸引管吸取鼓室積液。
5.用麥粒鉗夾住通氣管的一端，像扣鈕扣樣將通氣管嵌於鼓膜切口內，使鼓膜切開口位於兩端膨大之間。
對於Goode T型通氣管，在完成鼓膜切口後，以直鱷魚口鉗夾閉兩側內凸緣，通過鼓膜切口送入鼓室。
筆者於局麻下套用YG雷射行鼓膜打孔置管術，功率8～12W，時間1s。6歲以上兒童及成人均能套用。
術中注意要點
1.鼓膜切開部位與鼓膜切開相同。選用前下部是因其離聽骨鏈較遠，損傷聽骨及圓窗機會少，通氣管留管時間較長。
2.切口勿太靠近鼓環及鼓膜臍部，以免不易安裝或滑脫。
3.鼓膜切口不宜過小或過大，過小安裝困難，過大通氣管易墜入鼓室或脫出於鼓膜外。
4.若用雷射鑽孔，功率勿太大，時間勿過長，以免損傷內耳。
5.鼓室積液黏稠度過大，如膠耳可於鼓室內注入α-糜蛋白酶1mg（出血嚴重者慎用）以利吸淨或沖洗鼓室腔內積液，然後再置入插管。
6.通氣引流管安裝完畢後，需複查矽膠管與在鼓膜的位置是否正確，並用細針調整。
術後處理
1.術後定期隨診，注意通氣引流管脫出或阻塞。
2.通氣引流管，可視病情放3～6個月或1～2年後再取出。
3.注意預防感染，鼻腔可使用收斂消炎滴鼻劑如複方呋喃西林滴鼻劑。若中耳有感染，可滴消炎藥。並適當使用抗生素。
4.在治療分泌性中耳炎時，使用抗氧化劑的同時，置入通氣管可減少鼓室硬化症的產生。
述評
1.通氣管墜入鼓室 多於術後發生；術後多因切口過大，清潔分泌物時不慎所致，必須擴大鼓膜切口取出。
2.中耳炎 可於手術後數日出現，多因適應證選擇不當或因消毒不嚴所致。
3.通氣管脫出 多因切口過大，或通氣管選擇不當或排異反應或管內堵塞而鼓室分泌物多等原因所致，應建議病人再次手術。
4.通氣管阻塞 偶因分泌物凝結而阻塞，可用3%過氧化化氫外耳道灌注，每次5～6滴，2/d，若仍不通可在手術顯微鏡下用一小鉤針清理。
5.繼發性膽脂瘤形成 鼓膜鱗狀上皮可能沿通氣管外徑經鼓膜切口處向鼓室內生長而形成膽脂瘤。雖極罕見，一旦發生，必須手術摘出並做鼓膜成形術修補鼓膜穿孔。
6.感音性聾 非常罕見，發病機制不清。
7.損傷頸靜脈球 在鼓膜切開置管前，仔細檢查鼓膜，暴露的頸靜脈球，是容易識別的。有可疑徵象者，應暫緩置管，先行顳骨CT檢查以助鑑別。
8.鼓膜置管時，聽骨鏈損傷，通常鼓膜置管術於鼓膜前下方或後下方，不會損傷聽骨鏈，切忌在鼓膜後上象限切開鼓膜。
