手術名稱
髖關節屈曲外展外旋攣縮的完全松解術
分類
小兒外科/脊髓灰質炎後遺症的手術/髖關節畸形的手術
ICD編碼
80.45
概述
髖關節屈曲外展外旋攣縮的完全松解術用於脊髓灰質炎後遺症髖關節畸形的手術治療。脊髓灰質炎後遺症，又被稱為小兒麻痹後遺症，是指兒童由於脊髓灰質炎病毒侵害脊髓前角運動細胞導致肌肉麻痹而引起肢體運動障礙和畸形的一種疾病。脊髓灰質炎是一種局限於脊髓前角運動細胞和某些腦幹運動核的病毒感染。通常由3種脊髓灰質炎病毒中的一種引起。病毒最初經消化道與呼吸道侵入，隨後經血源性途徑播散至中樞神經系統。
自從脊髓灰質炎疫疫苗被開發並被廣泛套用以來，急性脊髓前角灰質炎的發病率已顯著下降。目前該病主要發生於熱帶和亞熱帶開發中國家的5歲以下兒童及其他溫和氣候條件下的非免疫人群中。在過去的10年中，北美和歐洲仍有散在發病的脊髓灰質炎。
脊髓灰質炎病毒經口咽途徑侵入機體，在消化道淋巴結內增殖，隨後通過血液播散，損害脊髓前角神經節運動細胞，特別是腰膨大和頸膨大。潛伏期為6～20d。脊髓前角運動細胞可被病毒增殖或其毒性產物直接損傷，也可被局部缺血、水腫及周圍出血間接損傷。髓內破壞呈灶狀，在3d內每根神經纖維的全長均出現明顯的華勒變性。巨噬細胞與中性粒細胞包圍並清除部分壞死的神經節細胞，炎性反應逐漸消退。4個月後，前角運動細胞已被破壞的區域，由代償增殖的神經膠質細胞與淋巴細胞填充。
所影響的肌肉塊數及麻痹的嚴重程度是可變的；臨床上肌無力的程度與運動單位喪失的數量呈正比。當60%以上的支配肌肉的神經細胞被損傷時，臨床上才能查出肌無力。脊髓頸段與腰段支配的肌肉最易受累，下肢肌肉發生麻痹的頻率是上肢肌肉的2倍。在下肢最易受累的肌肉是肌四頭肌、臀肌、脛骨前肌、內側膕繩肌及屈髖肌。
肌肉功能恢復的潛力取決於可復性前角運動細胞的恢復情況。開始恢復發生於急性發病後的第1個月內，多數病兒在6個月內完成恢復。
脊髓灰質炎的病程可分為3個階段：急性期、恢復期和慢性期。
急性期一般持續7～10d，全身症狀可包括疲倦、咽痛及體溫輕度升高，可出現肢體感覺過敏或感覺異常、劇烈頭痛、咽痛、嘔吐、頸項僵直、背痛、直腿抬高受限等，最終出現不對稱性麻痹。在較大的兒童，可出現體溫輕度升高、皮膚明顯潮紅、焦慮不安及肌肉疼痛，輕柔觸診也可誘發觸痛。通常淺反射首先消失，當肌群麻痹時深部腱反射也消失。
恢復期自體溫恢復正常後開始至兩年。在最初4個月內肌力自發地改善明顯，此後比較緩慢。Johnson認為3～4個月時某塊肌肉的肌力仍低於正常的30%，則應認為是永久性麻痹。肌力恢復超過80%的肌肉無需特殊治療可自行恢復。
慢性期為急性發病後24個月開始，這個時期表現為明顯的肌力不平衡和軟組織或骨性畸形。由於足與踝是軀體上對周圍結構及其他因素依賴性最強的部位，而且又承受著大量的應力，因此它們極易因肌肉麻痹而產生畸形。最常見的足踝畸形包括：爪形趾、足部高弓內翻畸形、背側囊炎、馬蹄足、馬蹄內翻足、高弓內翻足、馬蹄外翻足、跟行足。
脊髓灰質炎後遺症的治療目的在於矯正肌力不平衡，當動力性肌力不平衡導致的畸形影響了行走或肢體功能時，可行肌腱轉位術。關節融合術是通過部分或完全地限制關節的活動範圍或消除異常活動，穩定鬆弛或連枷的關節。關節融合術應延遲至10～12歲再施行，以便足能獲得充分的發育。
適應症
髖關節屈曲外展外旋攣縮的完全松解術適用於麻痹性髖關節屈曲外展外旋攣縮畸形。
術前準備
常規術前檢查。
麻醉和體位
硬膜外麻醉或全麻。病兒取側臥位。
局部解剖
局部解剖見示意圖。
手術步驟
Ober，Yount法：
1.在髂前上棘遠端內側做橫行皮膚切口，向外側延伸至大粗隆上方。在遠端切斷髂腰肌腱並將其切除1cm。將縫匠肌由髂前上棘、股直肌由髂前下棘上剝離下來，從前向後將闊筋膜張肌完全切斷。接著，將臀中、小肌和短外旋肌群的止點由粗隆上剝離下來。把坐骨神經牽向後方。然後，從前向後平行於髖臼唇打開髖關節囊。最後，閉合切口，留置負壓吸引管。
2.Yount手術則通過恰在股骨髁近側的外側縱行切口來顯露闊筋膜。切斷髂脛束和闊筋膜，向後達到股二頭肌腱，向前於髕骨近側2.5cm水平達大腿中線。在此水平切除一段髂脛束和5～8cm的肌間隔。閉合切口之前，應通過觸診斷定所有緊張的攣縮帶均已切斷。
術後處理
髖關節屈曲外展外旋攣縮的完全松解術術後以髖人字石膏將髖關節固定於完全伸直、10°外展位和內旋位。術後2周去除石膏管型，改用長腿支具加骨盆帶將髖關節固定於同一位置。
