簡介

病因
有不少的假說,如環境因素、胚胎髮育畸形及遺傳等但均難以肯定。
Bōhm 認為胎兒足在胚胎內發育過程中是由馬蹄、內收、內翻位逐步地向正常位發展的。在此演變過程中因某種原因或胚胎的原發性缺陷而產生畸形。Dunn 認為畸形是由於胎兒在子宮內遭受壓迫,使足前部被壓在內收、鏇後及下垂位。
Stewart 觀察到夏威夷群島的日裔居民習慣於採取足內翻坐位,其發病率較高。這可能因所採取的坐位,子宮內胎兒易受壓而使發病率高。
Wynne-Davis 從遺傳角度進行了144例的家屬調查得出結論,部分是遺傳異常,但尚未找出顯性、隱性基因遺傳的規律。
其他學說如Stewart認為與肌肉止點異常有關。Moore發現神經有異常,Sherman認為是距骨畸形所引起的。
現今的觀點是各種因素複雜地結合在一起,產生不同程度的畸形,決非單一的原因。
病理改變
包含四部分畸形
①前足內收內鏇;②後足內翻;③踝關節下垂;④脛骨內鏇。多數學者認為病變主要在跗骨,尤以距骨的變化最為明顯,從而導致畸形。久之則使軟組織發生攣縮,使畸形較為固定。在繼續發育過程中,骨在受壓力小的部位發育旺盛,而在受壓力大處則發育受阻,逐漸形成骨性畸形。
先有骨的改變
①正常足的距骨體與其頭頸部的縱軸互成150°~155°角,畸形時則成115°~120°角,從而使距骨頭部的距舟關節面從朝向前方變為朝向內跖面。從側位觀,距骨縱軸從外上方轉向下方,致使跟骨也有同樣的轉向及內側鏇轉。距骨對脛骨則呈跖屈位。②跟骨醫學教育網 收集 整理的外形不變,但因隨距骨的變位而呈下垂內鏇位,使跟骨成凹面向內側的弓形。跟骨後外側與外踝後側,截距突與內踝尖端相接觸。③舟狀骨較正常為小,並稍向內方移位,在距骨頭內側形成關節面造成內收畸形。④其他諸骨如楔骨、跖骨等,在早期均無畸形改變。
軟組織的變化均是繼發的,隨著年齡的增長,皮膚、肌肉、韌帶、關節囊、血管、神經等組織相繼出現不同程度的變化,如足內側軟組織即三角韌帶、距舟韌帶、跟舟韌帶、脛後肌、屈趾長肌及屈拇長肌有攣縮或短縮;足背部及外側的肌肉、韌帶鬆弛;踝關節及距跟關節後側關節囊、跟腓韌帶、後距腓韌帶及小腿三頭肌發生短縮或攣縮;足底部距跟間韌帶、跖腱膜、外展拇肌、屈趾短肌及小趾外展肌短縮。
臨床表現
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僵硬型
畸形嚴重。踝與距下關節跖屈畸形明顯,距骨跖屈,可從足背側皮下摸到突出的距骨頭。因跟骨後端上翹藏於脛骨下端後側,足跟似乎變小,乍看似無足跟而呈棒形,故又稱棒形足。跟腱攣縮嚴重。從後方看,跟骨內翻。前足也有內收內翻,舟骨位於足內側深處,靠近距骨頭,骰骨突向足外側,足內側凹下,踝內側和足跟內側皮紋增多,而足外側及背側皮膚拉緊變薄。當被動背伸外翻時呈僵硬固定,此種畸形不易矯正。患兒站立困難,走路推遲,跛行,扶持站立時可見足外側或足背著地負重。年齡稍長,跛行明顯,軟組織與關節僵硬,足小,小腿細,肌萎縮明顯,但感覺正常。長期負重後足背外側可出現增厚的滑囊和胼胝,少數發生潰瘍。患者常同時有其他畸形。鬆軟型
畸形較輕,足跟大小接近正常,踝及足背外側有輕度皮膚皺褶,小腿肌肉萎縮變細不明顯。最大的特點是在被動背伸外翻時可以矯正馬蹄內翻畸形,能使患足達到或接近中立位,容易矯正,療效易鞏固,不易復發,預後好。該型屬於宮內位置異常所致。檢查
根據臨床表現均能作出診斷,一般不需依據X線檢查確診。但對於判斷馬蹄內翻足畸形程度和對治療療效的客觀評價,X線攝片是不可缺少的。正常新生兒足部X線片可見跟、距和骰骨的化骨中心。馬蹄內翻足的患兒足部諸骨的骨化中心出現較晚。舟骨在3歲後方才出現。跖骨幹生後骨化良好。正位片
正常的足距骨縱軸與跟骨縱軸之間有30°左右的夾角,若小於20°,示足後部內翻。正常足第1跖骨與距骨縱軸、第5跖骨與跟骨縱軸平行或交叉角小於20°,大於20°時,示足前部內收。側位片
正常足距骨縱軸與第1跖骨平行,在馬蹄內翻足患者則二者相交成角。診斷依據
1.嬰兒出生後即有一側或雙側足部跖屈內翻畸形。
2.足前部內收內翻,距骨跖屈,跟骨跖屈內翻,跟腱、跖筋膜攣縮;前足變寬,足跟變窄聖,足弓高,足外緣凸起;外踝偏前突出,內踝偏後且不明顯。3.站立時足外緣負重,嚴重時足背外側負重,負重區產生滑囊及胼胝。
4.單側畸形,走路跛行;雙側畸形,走路搖擺。
5.X線攝片顯示距骨與第一跖骨縱軸和跟骨與第4、5跖骨縱軸不平行而形成夾角;距骨與跟骨縱軸夾角小於30°(正常為30°~35°)。
鑑別診斷
新生兒足內翻
新生兒足內翻與先天性馬蹄足外觀相似,多數為一側,足呈馬蹄內翻但足內側不緊,足可以背伸觸及脛骨前面,經手法治療1~2個月可完全正常。神經源性馬蹄足
神經改變引起的馬蹄足,隨兒童發育畸形逐漸變的明顯,應注意腸道和膀胱功能有無改變,足外側有無麻木區,特別注意腰骶部小凹或竇道及皮膚的色素改變,必要時應行MRI檢查確定是否存在脊髓栓系。肌電圖及神經傳導功能檢查對了解神經損傷有幫助。脊髓灰質炎後遺馬蹄足
出生時足部外觀無畸形,發病年齡多在6個月以上,有發熱史,單側多見,伴有腓骨長短肌癱瘓,早期無固定畸形,大小便正常,可有其他肌肉癱瘓。腦癱後馬蹄足
圍產期或生後有缺氧史,大多於出生後就發現異常,馬蹄足畸形隨生長逐漸明顯,但在睡眠中可消失或減輕,一經刺激畸形更明顯。馬蹄為主,內翻少,無內收,畸形多為雙側性或同側上下肢,雙下肢交叉步態,下肢肌痙攣明顯,常伴有智力減退。多關節攣縮症
馬蹄足呈雙側性,足畸形為全身多個關節畸形的一部分,全身大多數肌肉萎縮、變硬,脂肪相對增加,馬蹄足僵硬不易矯正,髖、膝關節常受累。全身多個關節畸形的一部分,全身大多數肌肉萎縮、變硬,脂肪相對增加,馬蹄足僵硬不易矯正,髖、膝關節常受累。
治療原則
早在Hippokrates時代,即有用手法矯正及繃帶固定的治療方法,以後有作跟腱皮下切斷術來矯形的。16世紀開始有人用暴力矯正法,這種一次性機械的矯正方法,至今仍被人所套用。這種方法引起軟組織損傷,使局部出血、纖維化、疤痕攣縮,所造成的後果甚為嚴重。因此近年來已為大多數學者所反對。1930年Kite報導逐次楔形切除石膏的矯正方法,至今仍不失為最佳的非手術治療方法。近年來對非手術治療失敗、年齡超過3~5歲以及短肥型足的病例均主張套用手術治療。
非手術治療方法
非手術治療方法:適用於新生兒、幼兒期患者,其方法繁多如手法矯正結合膠布固定、石膏逐步矯形、石膏楔形切開逐步矯形(Kite法)、Dennis-Browne夾板法等。不論何種方法,其治療原則相似,即治療愈早效果愈佳,在新生兒期即需開始治療。矯形步驟應該是先矯正內收,後內翻,最後矯正馬蹄畸形。因為內收畸形未予矯正時,舟狀骨位於距骨頭的內側,矯正後則位於距骨前方,此時其前後足的負重線在同一直線上,使畸形不易再發。而在內收畸形未矯正時,其負重線和肌肉力淺不在正常位,此時先矯正內翻畸形可因脛前、後肌的牽拉使內翻及內收畸形的矯正均發生困難。過度矯正內收畸形可使舟狀骨移位於距骨的外側,從而產生平足症。如不矯正內翻畸形、而先矯正馬蹄畸形,此時約有一半的距骨在跟骨的前上方(在矯形過程中距骨逐步向後,跟骨向前移動至正常位),同時脛後肌、腓腸肌的牽拉使踝關節不能背屈,背屈的應力則集中在中跗關節而產生舟底(搖椅)足,使距、跟及跗骨關節粘連形成頑固畸形。醫務人員及家屬均應堅持治療,並做好長期隨訪,千萬不能半途而廢。改良Kite法,即逐步楔形切除石膏的矯形方法:在畸形足部先上一石膏靴,待乾後在跗骨部作楔形石膏切除,然後合攏楔形空隙,用石膏加固,於內翻馬蹄位作短腿石膏固定。如為短肥型者,則作屈膝長腿石膏固定。每周作楔形切除石膏矯形1次逐步矯正畸形,一般楔形切除1~2次後,就需更換石膏,經4~6次後即可矯正內收畸形。內收畸形矯正後,再矯正內翻畸形。同樣先作一石膏靴,乾固後在外踝部切去部分石膏(使在外踝呈鞋狀)。握住整個石膏靴儘量外翻(用力要柔和),在此位置上用上述的短腿石膏或長腿石膏固定。每周在外踝部作石膏楔形切除1次,一般經4~6次後便可矯正內翻畸形。 在上述內收、內翻畸形矯正以後,在門診手術室作跟腱皮下切斷術,術後上一石膏靴,切除其踝部足背石膏,然後用一木板將踝關節背屈外翻(以防止舟底足的產生)用短或長腿石膏固定,4周后換石膏固定於中立位,治療便告結束。此後必須作定期隨訪,如有復發現象即用石膏矯形,一般4周左右即可、矯正。如不及時隨訪與處理,可因畸形復發而殘留畸形。
手術療法
手術療法:適用於非手術治療失敗或年齡較大的患者。手術方法很多,可分為軟組織松解、肌腱移位及骨手術三種。
⑴軟組織松解術:適用於3~7歲患兒。手術時必須將畸形完全矯正,不能將殘留的畸形寄託於術後的石膏矯正。手術名目繁多,茲將下面幾種作重點介紹。①內收畸形的矯正:可作跖跗關節囊切開術(Heyman法)。足背作一橫向的弧形切口或以2~3個縱形小切口暴露第1~5跖跗關節,將內、外、前方的關節囊切開,矯正內收畸形。作短腿石膏固定前足於矯正位3個月。
②內翻畸形的矯正可作足內側松解術,Ober法與Brockman法最為常用。本文介紹Ober法,在內踝處脛骨下端至舟楔關節作弧形切口,暴露脛骨下端和內踝。於內踝上方作“Λ”形切開骨膜,將骨膜連同三角韌帶向下翻轉,同時將其周圍軟組織與踝部剝離,並繼續沿距骨、跟骨、跟距關節,距舟關節剝離,切斷跟距韌帶。術中可將神經血管束和肌腱牽開,在必要時可“Z”切斷肌腱,後再縫接,也可切斷跟距窩韌帶。畸形矯正後用石膏固定8周。
③馬蹄畸形的矯正可作跟腱延長術。如有跟腱止點內移畸形者,跟腱延長時可作移位縫合。
⑵肌腱移位:在復發病例中畸形易用手法矯正,如因肌力不平衡而致畸形復發者,可按小兒麻痹後遺症的治療原則進行手術。
⑶骨手術:跟骨截骨術適用於3~8歲有足後部內翻畸形者。截骨方式有撐開或閉合性兩種:即在跟骨內側切開後填入一楔形骨塊稱撐開性;跟骨外側作一楔形切除,將切骨端閉合稱閉合性。
關節融合術適用於12足歲以上已伴有骨性畸形者。常用的有跟骰、跟距及三關節(距舟、跟骰、跟距關節)融合。
以上所述的各種方法,必須根據患者的年齡、畸形的程度以及醫生的經驗和技術水平來選擇最合適的方法。治療不當可產生各種併發症。
護理
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手術後要注意觀察足趾血液循環,包括足趾的感覺,皮溫顏色,並耐心觀察足趾血循環及傾聽主訴,若患兒訴患肢疼痛劇烈,麻木、應考慮是否石膏過緊,及時匯報醫生檢查處理,並檢查有無石膏壓傷皮膚。
若關節融合術者因手術涉及松質骨,容易出血及疼痛較重,術後要嚴密觀察滲血情況,出血過多時要及時告知醫生處理,疼痛嚴重且患肢麻木,感覺障礙者應立即檢查處理。