四肢皮膚缺損感染創面的中西醫治療現狀（原創）
全網發布：2012-03-07 00:08 發表者：馬常青
隨著手工業、建築、漁業、交通業等的發展，人們的外傷越來越多，四肢是人們的勞動器官，受傷是最先發生的，常常是由於人的機體本能反應，肢體得以保全，局部的皮膚難逃厄運，有時皮膚尚存，但挫傷嚴重無法進行再植。皮膚是機體的第一道免疫屏障，皮膚缺損後皮下的組織得不到保護，一般6～8小時創面污染，（但是如果創面污染嚴重或細菌毒性強，當細菌濃度達到10/g組織時易形成細菌種植感染在4～6小時即可變成感染），繼之導致感染、組織壞死，甚至最終往往導致截肢的嚴重後果。臨床上對四肢皮膚缺損，特別是合併感染的創面研究較多。做一綜述，如下：江門市五邑中醫院手足顯微外科馬常青
1 感染創麵皮膚缺損細菌現狀及現代方法處理
1.1 常見的創面感染菌群現狀
陳文等對1992－1995年144例燒傷患者的感染創面中分離出128株細菌共22種，其中銅綠膿假單胞菌（35.9%）、金黃色葡萄球菌（19.5%）、變形桿菌（8.6%）依次排在前三位。岳曉蓉對1993－2004年的397例燒傷感染創面患者培養出433株細菌，依次排在前三位的是銅綠假單胞桿菌（38%）、埃希氏副大腸桿菌（34%）、金黃色葡萄球菌（20%），通過藥物敏感試驗得出的結果是以耐藥性80%～100%的抗生素所占比例為準，1993－1994年是58.3%，而2003－2004年增至80%。對於開放骨折感染創面的細菌與燒傷感染創面有所不同，紀素玲等對1990年1月～2000年12月骨科住院病人273例的開放骨折感染創面培養出各種細菌、真菌30種共875株，其中排在依次前三位的為銅綠假單胞菌（28.2%）、金黃色葡萄球菌（24.8%）、表皮葡萄球菌（6.17%），而進一步統計可以發現革蘭氏陽性球菌占40.68%低於革蘭氏陰性桿菌（52.5%），7例嚴重創傷感染的創面分離出8株真菌感染占0.9%，認為嚴重創傷患者機體抵抗力和免疫力低下，或長期大量使用抗生素導致。混合感染也不可忽視，感染創面存在兩種或兩種以上的細菌菌種有34例患者，占12.5%。劉金波等對1995－1999年手術及創傷後傷口感染創面患者培養出786株細菌，排在前三位的依次為銅綠假單胞菌（20.36%）、大腸埃氏菌（16.41%）、金黃色葡萄球菌（13.10%）。由於臨床上為達到控制感染的目的運用多種、大量抗生素的導致真菌感染從1995年的0.62%上升到1999年的1.70%。
1.2物理療法
負壓封閉引流(Vacuum Sesling Drainage, VSD)是1992年德國Fleischmannn博士首創的在對創面進行清創後，將Vacuseal材料修剪成與創面或腔的大小相一致的形狀，敷貼於創面或置入創腔內，將泡沫材料上的2根矽膠管從遠離創面或腔約5cm處從正常皮下組織中戳孔引出，封閉創面，對矽膠管接負壓40～60Kpa的負壓器中，一般5～7天創面即長出新鮮肉芽組織且生長旺盛，可以對其進行植皮，必要時可以再進行負壓治療。徐琰等採用負壓封閉引流治療損傷感染創面進行了臨床觀察，對控制嚴重創傷所致的大面積軟組織撕脫或缺損後感染,加快創面癒合,減少全身併發症,促進功能恢復上取得良好效果，認為持續的負壓可以清除創面及腔內的滲液，加速組織消腫，改善局部循環，促進肉芽生長，但應注意補充蛋白質，以免創面大量的蛋白外滲機體丟失蛋白過多，注意考慮到局部可能出現厭氧菌的感染。黃雄飛等對開放性骨折合併的感染創面採用了VSD技術，報導18例感染均得到控制，取得良好的效果。
氦氖（He-Ne）雷射治療是利用雷射發出的波長在632.8nm的He-Ne光束對感染創面進行照射，能夠改善骨折端及其周圍組織的血液循環和代謝，血液循環和代謝，增加了鈣、磷在骨基質中的沉積，對骨折有促進癒合的作用， He-Ne 雷射無直接殺菌和抑菌作用，也不能提高細菌對抗生素的敏感性，但能使各類細胞核內 F9R 含量增加，促進創口內巨噬細胞中酯酶的含量，增強白細胞的吞噬能力，加快炎性物質的吸收和排泄，從而促進創面的癒合。近年來，He-Ne雷射結合其他技術對感染創面的治療得到廣泛套用，可結合TDP照射，或結合超短波進行治療。
1.3生物療法
做為生物療法的典型代表就是蛆蟲療法。自本世紀的二十年代Baer成功利用蛆蟲治療骨髓炎以後，蛆蟲療法一度引起人們的關注，隨著抗生素的發明和廣泛套用，也一度受到冷落，然而，在抗生素濫用的今天，抗菌菌種不斷增多，人們重燃對蛆蟲療法的熱情，目前蛆蟲療法是採用無菌的絲光綠蠅的幼蟲放置在嚴重感染的創面上，用敷料覆蓋，隔日更換蛆蟲和敷料，創面不久即形成新鮮肉芽組織生長，經刃厚皮片植皮後創面可癒合。蛆蟲療法的作用機理可能是，蛆蟲能分泌某種水解蛋白質，如膠原酶、類胰蛋白酶、類糜蛋白酶能將壞死組織分解成半液狀泡沫,然後進行消化。蛆的分泌液能夠破壞不健康或異常組織,而對健康組織無損,它們的分泌液還有抗微生物的特性，蛆蟲有快速大量吞食並消化細菌的能力,蛆蟲在創面的不斷爬行,能刺激肉芽組織的生長從而促進傷口癒合。蛆蟲還能辨別健康組織與腐敗的壞死組織,只對壞死組織吞食而對健康組織無破壞。
1.4 生物分子藥膜
①術爾泰 做為新型高分子材料的術爾泰，術爾泰主要成分是氨基葡萄聚多糖衍生物，對感染肉芽創面能夠起到較強的抗菌和促進上皮生長的作用。②生長因子(fibroblast growth factor， FGF) 急性皮膚軟組織創傷的創面癒合創面癒合是一個複雜的生物學過程。生長因子調控急性創面癒合的關鍵在於在促進肉芽組織形成的同時,使創面再上皮化進程加速。鹼性成纖維細胞生長因子(basicfibroblastgrowthfactor,bFGF)是國內最早用於臨床的生長因子,最初是一些零星的病例報告,真正大規模的臨床套用開始於90年代中期，而後臨床逐漸得以廣泛套用，但是，由於生長因子對不同創面的作用不同，如何選擇性使用生長因子，以及生長因子對創面癒合的調控作用還需進一步深入研究，而且局部的血循環也影響創面的最終恢復。慢性皮膚軟組織創傷的創面癒合對不同病因所致的慢性難癒合創面的治療,除了治療原發疾病外,局部清創、控制感染,以及促進創面肉芽組織生長是治療的關鍵。慢性創面之所以長期不癒合，一方面是由於創面生長因子含量減少 ，另一方面與局部的血循環密切相關。可見，改善局部血循環和補充外源性生長因子可以促進局部皮膚的生長。因此，在大量採用高新生物技術套用於創面修復的今天,不應忽視外科治療的基本技術和方法,對於一個創面是採用單純的外科治療(如皮瓣修復法),還是採用生長因子治療,或是採用傳統醫藥治療,均應根據具體情況進行選擇，表皮皮生長因子（EGF）能促進創面的癒合，但不能起到抗感染的作用。③FE複合酶 FE複合酶是我國復旦大學生命科學院於1987年通過基因克隆方法從安全菌中獲得了溶葡萄球菌酶(也稱FE，意即復旦酶)。FE複合酶中含有溶葡萄球菌酶和其他溶菌酶及抑菌肽，它能切斷致病菌細胞壁肽聚糖成分中甘氨酸肽鍵(Gly-Gly鍵)和裂解N-乙醯胞壁酸C-4與乙醯葡萄糖胺C-4之間的β-1,4 糖苷鍵,多重破壁殺菌機理使FE複合酶能迅速殺死致病菌,包括殺滅多種對抗生素耐藥菌，陳炯等對燒傷創面感染採用FE複合酶進行防治取得良好的效果,指出其殺菌作用與其濃度有關。
2 西藥對皮膚缺損感染的處理
西藥對感染創面的研究主要集中在換藥時的選用不同的藥物進行外敷上。任廣芳對頑固性感染創面除在系統使用抗生素外，局部採用碘伏濕敷，臨床運用42例，取得良好的效果。王史輝等在燒傷感染創面上對碘伏外用進行了臨床實驗研究觀察，也取得良好效果。選擇廣譜抗生素進行換藥在臨床上也比較常用，有人把廣譜抗生素配合糜蛋白酶對感染傷口進行換藥取得良好效果，利用了抗生素的廣譜性，加上糜蛋白酶具有分解蛋白質及凝固乳液的作用，消化膿汁和壞死組織，助長新生肉芽生長，類似於中醫“煨膿生肌”理論。還有人採用50%高滲糖40ml、胰島素6～8U、654-Ⅱ10mg、慶大黴素16萬U，混合液對小面積感染創面進行治療，利用四種藥物不同性能又無配伍禁忌，達到較好療效。但是，由於細菌不斷增強耐藥性，使用未必是敏感的抗生素，仍帶有一定的盲目性，但在細菌培養沒有回報告之前仍不失為一種辦法。臨床上研究更多的是中藥外敷。
3 中醫中藥對四肢皮膚缺損感染創面研究進展
3.1 中藥膏劑外敷
中藥膏劑在感染創面的套用比較廣泛，臨床報導較多，效果良好。王輝採用黃連、黃芪、大黃、虎杖、冰片、小柏鹼、乳香、沒藥，用麻油調和製成生肌膏，對皮膚缺損伴創面感染患者126例進行外敷為主治療，先是常規清創，而後生肌膏外敷，必要時輔助內服中藥進行調理，效果良好。鄭少華等把爐甘石50g、血竭10g、白芨50g、煅石膏50g、乳香10g、沒藥50g、冰片10g、麻油適量、磺胺嘧啶銀20g、凡石林適量製成複方生肌膏，實際是中西藥配伍的合劑，臨床套用於軀體和四肢壞死感染創面的病人65例，取得很好的效果，其作用機理可能是促使毛細血管增生，改善創面血循環，加速壞死組織的分解和清除，促進新鮮肉芽的生長，又較強的抑菌抗炎作用，而且，對創面有覆蓋保護作用，刺激上皮細胞迅速生長，加速創面和瘺竇的癒合。米琨等把珍珠粉100g、凡士林500g、甘油20ml混合加熱熔化後做成油紗自製珍珠生肌膏對外傷感染創面外敷為主進行治療，也取得較好的療效，組方簡單，方便使用。吳志明等對感染創面採用內服中藥托里消毒散和外敷紫色膏的辦法，對創面由壞死組織或骨外露的創面採用先切除壞死組織或骨鑽孔減壓，濕敷利凡諾3～4d後在外敷紫色膏，紫色膏由當歸、白芷、白臘、輕粉、甘草、紫草、血竭等組成。托里消毒散給予辯證加減水煎服，每日一劑。對裸露的骨骼、肌腱等組織，如用利凡諾外敷，最終出現乾枯變黑壞死，而用紫色膏則出現逐漸紅潤長出肉芽組織，說明紫色膏還有滋潤組織促進肉芽生長功能。中藥膏劑雖然效果良好，但是由於製做繁瑣，加減困難，臨床使用時創面形成油性物質，還有一些氣味，有許多醫生對其保值期存有疑慮等原因，臨床上較散劑和水劑相比，套用時受到一定的限制。
3.2 中藥散劑的套用
中藥散劑有隨著加減，使用時加一定的輔料調和即可外敷，一般沒有太大氣味，保存方便等特點，臨床上也比較常用。二妙散是由兩味中藥黃柏、蒼朮等份粉末組成，本是元代朱丹溪在《丹溪心法》中記載，用於濕熱所致筋骨疼痛，下部濕瘡，萎證，莫勛南等用之於臨床大面積皮膚壞死後感染創面，必要時配合內服中藥托膿生肌，或二妙散中加入二花配合使用，取得良好的效果。孫曉太則把硼砂2份，硃砂3份，爐甘石2份，冰片3份，蟾酥3份，牛黃0.5份共研細末命為二砂散，外敷治療綠膿桿菌感染的創面，套用34例，取得了顯著效果。高武興用全蠍、蜈蚣、乾薑研磨自製斂瘡散外敷感染創面20例，經7～15d換藥治療，創面膿液消失，新鮮肉芽生長，創面縮小，細菌培養轉陰，創面小者癒合，創面大又有肌腱、骨外露者採用游離皮瓣修復，均取得良好的效果。李新英採用黃芩、黃連、金銀花等量粉碎製成粉末，命為雙黃散，對臨床58例感染創面進行臨床實驗，對照組58例，採用傳統換藥法，取得良好效果（P<0.05）。忠禮等採用珍珠粉50g，血竭15g，制象皮20g研成細末製成紫血散對感染創面86例進行臨床套用，包括外傷感染、刀口感染、臁瘡、深部膿腫、褥瘡，取得良好效果。雖然臨床套用散劑有其優勢，但是，由於藥物是散劑，尚需要研磨，費時費力，沒有深加工處理，不免有藥未盡其全效之虞，每次換藥時創面不易清洗，散劑藥物一般也很難進入的深部竇道的孔隙，起不到應有效果，沒有中藥水劑使用方便。
3.3 中藥水劑的濕敷和浸泡
中藥煎湯成水劑套用到感染創面，可以根據不同的情況進行加減套用，換藥也方便，僅需去除浸藥紗布，去除壞死組織，不需要做其他特殊處理，類似於常規換藥，控制感染促進創面癒合，可以取得良好的效果，臨床套用也頗多。程春生等對伴有大面積感染創面的骨折，先對骨折做外固定支架固定，對創面採用根據細菌培養結果選擇敏感的中藥進行外治，綠膿桿菌用白頭翁、夏枯草各50g，金黃色葡萄球菌用金銀花、連翹、蒲公英各50g，大腸桿菌用黃連、黃柏、黃芩各30g，變形桿菌用大黃、川芎各50g，採用水煎濕敷創面，使創面形成新鮮肉芽創面，為二期消滅創面做好準備，取得良好效果。田民等採用中藥煎劑對四肢感染創面進行濕敷，臨床治療97例，取得滿意療效，先將創面分泌物細菌培養，金黃色葡萄球菌24例，溶血性鏈球菌11例，大腸桿菌9例，綠膿桿菌6例，白色葡萄球菌3例，無菌生長9例，然後以清熱解毒、清熱涼血中藥為主進行組方，金銀花15g，野菊花15g，蒲公英15g，敗醬草15g，黃芩10g，黃連10g，黃柏10g，水煎後的水劑對感染創面進行清洗，創面清創後用浸有中藥水的紗布進行濕敷，並針對不同創面進行辯證加入當歸15g、丹參15g、紅花10g一起水煎紗布濕敷，或配合使用生肌長皮膏外敷創面，或游離植皮、皮瓣修復。狄鳳桐等以黃芩、黃連、連翹、金銀花等組方自製2號創潰寧，對軟組織缺損感染創面進行實驗和臨床研究，採用對創面進行噴霧治療，取得良好效果，他們認為其作用機理在於促進細胞的增生分化，能夠清潔濃汁，改善循環增加血供，調動機體免疫防禦功能，抗感染，供鋅和抑菌修復缺損。馬望琪採用黃連、黃柏、金銀花、蒲公英、板藍根等水煎浸泡感染創面36例，取得良好效果。黎建義等自製中藥治瘍液對外傷性感染創面進行實驗和臨床研究，治療組選擇黃連、黃芩、黃柏、大黃、虎杖、銀翹等組方中藥治瘍液濕敷，對照組用呋喃西林濕敷，SHYYFG治療後創面肉芽色澤鮮紅、量多、色淡黃，分泌物質量較好，無異味，創面明顯縮小，總有效率達95.1%，治癒率達84.6%，與對照組比較有統計學意義（P<0.01）。廣東省名中醫葉偉洪主任醫師的經驗方創面靈被作為臨床治療感染創面較為有效的中藥水劑，也進行大量的實驗和臨床研究及觀察，無論從實驗研究還是臨床套用上都取得良好效果。儘管中藥水劑臨床套用方便、有效，臨床上總要有開處方，然後進行煎煮加工，做無菌化處理，許多臨床醫生還是傾向於使用已經製做好的，可以在藥房購到的中成藥。
3.4 外塗中成藥
臨床上在治療感染創面常用的中成藥比較多，療效確切，多數中成藥都進行了臨床研究，文獻資料也較多，其中，使用最多、研究最多的是濕潤燒傷膏（MEBO）。張傳雄等把MEBO套用於骨科感染創面19例，創面外塗MEBO，根據創面情況塗不等厚度包紮或暴露，定時換藥，對其中的骨外露2例採用骨面鑽孔後形成肉芽組織後再塗藥，創面很快覆蓋，郵票植皮消滅創面，均取得良好效果。李守聚對112例深度燒傷後期感染創面採用MEBO，對照組98例採用SD-Ag霜進行治療，前者控制炎症迅速，創面癒合快，不易形成瘢痕或瘢痕增生較輕。付子俊等採用MEBO雖小面積燒傷感染創面進行外敷，要求多次反覆換藥，強調要及時清除壞死組織和液化物，每次換藥時不要積留多餘的MEBO。除了燒傷創面常用藥MEBO套用於感染創面外，京萬紅也有臨床報導，也取得很好的效果。
多數燒傷後期感染創面產生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），而MRSA呈多元耐藥，僅有少數敏感抗生素（如萬古黴素），但價格昂貴，且由於藥物到達創面局部的血藥濃度低，創面血液循環差，極易再度產生耐藥性，宇汝勝等給燒傷後期金黃色葡萄球菌感染的患者口服結合創面局部丹參酮40例，治療後創面平均癒合天數，與對照組相比有統計學意義（P<0.05）。
3.5 中藥外敷治療感染創面的作用機制和理論研究
天津骨科研究所李秀蘭等對中藥“偎膿長肉”的作用機制進行深入的研究，從四個方面進行闡述：①中藥局部外敷雖對全身毛細血管通透性沒有直接影響，但對外敷的創面局部毛細血管通透性有顯著的促進作用，高峰表現在臨床生肌長肉期，促進傷口癒合，此時的膿液大量增多，內皮細胞活性增強，增強了創面局部細胞免疫和體液免疫功能，調節傷口癒合過程，加速創面癒合；②中藥局部外敷促使創面巨噬細胞[Mф]數量增多，且遊走型Mф多於常駐型Mф，前者具有分泌活性賀免疫調節功能，還能夠分泌大量的參與上皮細胞分化和角化的溶酶體酶ACP，並能保持ACP在創傷後7天到癒合都持續高水平，進而促進上皮細胞分化和角化，促進感染創面的癒合；③利用化學發光技術（Chemilumiesence,CL）檢測免疫活性細胞氧化代謝功能的影響，可以發現中藥外敷後，創面的中性粒細胞（PMN）首先活化而後激活淋巴細胞(Ly)持續到創面癒合；④創面的纖維結合蛋白（Fn）能夠調理吞噬細胞清除細菌和組織碎片、趨化成纖維細胞進入肉芽、傳遞肌成纖維細胞促進創面收縮、構成表皮細胞增生和爬行的骨架、進而加速創傷癒合，中藥外敷後創面的Fn明顯增加。石衛人等和林梓凌認為：感染創面局部邪毒感染，肌膚破損，氣血瘀滯，急性感染則氣血瘀滯，屬實證之瘀，治宜在清熱解毒的基礎上加上活血化瘀的中藥外敷；慢性感染創面，患者面色蒼白或萎黃，局部不腫不痛，邊界不清，創面蒼白，滲出稀少，膿出清晰，及舌脈虛象表現，是為虛證之瘀，治宜扶正，活血化瘀，清熱解毒的中藥外敷，通過臨床研究，效果良好。慢性感染創面，屬“外瘍”中後期，局部正虛邪戀，對局部創面外敷採用“托里透膿”法可以取得良好效果。楊運東等把中藥外敷感染創面的現代藥理作用歸納為4個方面：①抗菌消炎作用；②改善缺血缺氧，改善局部組織血循環和促進創口癒合的作用；③活化免疫細胞進而增強了局部的免疫功能；④改善傷口營養，促進傷口癒合。
4皮瓣、肌皮瓣修復四肢皮膚缺損感染創面
中藥外敷治療皮膚缺損的感染創面療效可靠，但是如果單純中藥換藥，治療時間較長、花費高，最終形成的瘢痕皮膚質量差，特別對於創面有神經肌腱等重要組織外露者，皮膚缺損創面的重要組織得不到很好的保護，出現感染、變性、壞死，宜選擇皮瓣、肌皮瓣修復，有骨缺損的可以選擇（肌）骨皮瓣修復，也可採用骨延長或二期植骨解決。皮瓣、肌皮瓣有良好的抗感染能力，但創面炎症必須得到良好的控制，避免皮瓣修復後的感染造成游離皮瓣移植修復失敗。臨床上主張優先考慮直接縫合，其次才是局部轉移者或島狀皮瓣修復，最後才是考慮皮瓣移植。由於感染創面周圍組織很難提供一個可供局部轉移的皮瓣，所以通常也是選擇遠位帶蒂或游離皮瓣修復。有動物實驗研究發現，感染區正常動脈19%發生血栓，感染區動脈吻合口75%發生栓塞，所以臨床套用游離皮瓣修復感染創面時要考慮到遠離受區與正常血管進行吻合。
5 展望
臨床上除常見的皮膚缺損的感染創面外，比較多見的是創傷後的四肢大面積皮膚缺損創面，由於各種原因未能進行急診一期修復，很快就會出現創面感染、組織乾枯壞死，或創傷後皮膚缺損創面污染嚴重，雖經清創卻很難徹底。針對未能進行急診一期皮瓣修復的四肢大面積皮膚缺損創面，或嚴重的污染創面，如何早期採取中藥外敷，能否起到消除腫脹、減少滲出、保護創面、預治感染的作用，為亞急診進行皮瓣修復做好準備，大面積的四肢皮膚缺損如何選擇皮瓣，選擇何種皮瓣進行修復，對受區合併症（如骨缺損）如何處理，具體如何修復大面積皮膚缺損的創面，均值得研究。
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