病因
發病原因
大多數的心肌梗死是實際上由於原有輕度或中度狹窄病變的冠狀動脈血流閉塞所造成不穩定心絞痛非ST段抬高的MI
非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高的Q波MI的急性冠狀動脈綜合徵的共同病理生理基礎是斑塊破裂斑塊破裂的動態變化過程可以發展到血栓使冠狀動脈完全閉合在心電圖上的典型表現為ST段抬高最終發展到冠狀動脈相關的心室壁完全或幾乎完全壞死(所謂透壁心梗在心電圖上常有Q 波產生)使管腔不完全閉塞的血栓產生不穩定心絞痛和非ST段抬高的MI這兩者在心電圖上的典型表現為ST段壓低和T 波倒置如果在20min時間裡由於血小板激活而釋放的血栓素A2和血清素所引起的一過性血管痙攣減輕或者異常冠狀動脈內的血栓自發性溶解前向血流就能恢復因此沒有壞死的組織學表現也沒有心肌壞死的生物化學標誌物以及相應的心電圖持續改變而發展成不穩定心絞痛比產生不穩定性心絞痛更長更嚴重的斑塊破裂發作的典型結果是壞死的生物化學標記物(肌鈣蛋白T或I)釋放但是壞死擴展的表現類型比ST段抬高的心梗較輕當察覺到心肌壞死的臨床證據時即可診斷為非ST段抬高的心梗(心電圖上常無病理性Q波)。
發病機制
非ST段抬高的MI比不穩定型心絞痛病人患病動脈的不完全阻塞更嚴重時間更長久造成心肌血流暫時減少而致MI非ST段抬高的MI與ST段抬高的MI相比前者缺血區的血流常在發病後幾分鐘到幾小時內就重建了這是由於：完全阻塞的血栓早期溶解;原有的斑塊破裂較快痊癒;血管痙攣緩解;在完全阻塞時有廣泛的側支循環;血栓總負荷較低因而前向血流從未消失這些機制均使心肌壞死較早停止而限制了梗死的發展可以認為非ST段抬高的心梗是介於ST段抬高的心梗和不穩定心絞痛的中間狀態非ST段抬高的心梗的心肌壞死在性質上常常表現為較少的心肌壞死部位融合更多地集中在心肌壁的內1/3因為血流恢復和(或)已形成的側支循環可以防止壞死區跨越整個心室壁厚度。
鑑別診斷
在心電圖上尚未出現病理性Q波時，極易與冠狀動脈功能不全的心電圖改變混淆，都會在心電圖上出現ST段的壓低或抬高，並均有T波低平，雙向或倒置等改變，在臨床上發病初期往往難以鑑別，但如果進行動態觀察，並全面綜合分析，可發現急性冠狀動脈功能不全的心電圖改變為一過性，而非ST段抬高的心肌梗死的心電圖則有持續演變，結合臨床症狀和酶學動態演變通常可做出診斷。
治療
(一)治療
1.藥物治療
非ST段抬高的MI的藥物治療中經典的抗血栓藥阿司匹林和肝素以及抗心肌缺血藥硝酸酯類β受體阻滯藥和鈣拮抗劑已成為常規用藥在無禁忌證的情況下對所有患者均應考慮使用β受體阻滯藥高危患者優先選用靜脈給藥β受體阻滯藥口服治療的目標心率在50～60次/min之間對已經服用硝酸酯類和β受體阻滯藥的病人鈣拮抗劑能緩解症狀;對β阻滯藥禁忌以及變異性心絞痛病人鈣拮抗劑有用硝苯地平或其他二氫吡啶類藥物在不同時使用阻滯藥的情況下不應該使用。
在左心功能或房室傳導明顯受損的病人應避免使用鈣拮抗劑鈣拮抗劑中的硫氮唑酮已被證實對非ST段抬高的MI患者有保護作用它可減少這類患者的再梗和梗死後心絞痛及頑固性心絞痛的發生率硝酸酯類目前仍是治療非ST段抬高的MI及梗死後心絞痛的常規用藥之一。
由於非ST段抬高的MI的發病與冠脈痙攣和血栓形成有關因此抗血小板藥物阿司匹林被常規推薦套用沒有證據表明普通肝素具有持續的保護作用在非ST段抬高的MI患者阿司匹林聯合低分子肝素治療優於單獨使用阿司匹林鑒於非ST段的MI病人冠脈內形成的血栓多為“白色”血栓主要成分是血小板故藥物治療重點是抗血小板治療抗血小板治療包括兩個方面：抗血小板聚集和抗凝血酶此類患者不宜用溶栓治療因為後者作用於纖維蛋白後會激活血小板和凝血酶可使原來未完全閉塞的血管惡化為完全閉塞的血管。
非ST段抬高心肌梗死近年來藥物治療的研究熱點在於：新的抗凝血酶藥低分子肝素新的抗血小板藥ADP受體抑制劑和糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥以及他汀類降脂藥的套用尤其是它們對接受介入治療的患者有何特殊益處已有研究結果顯示非ST段抬高的MI明顯獲益於低分子肝素GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥的早期使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥是目前最強有力的抗血小板藥物研究證實靜脈套用現有的三種此類藥物abciximabeptifibatide和tirofiban可明顯降低非ST段抬高的急性冠脈綜合徵患者(包括接受PCI治療的患者)死亡MI和緊急靶血管重建的發生率新的ADP受體抑制劑氯吡格雷的抗血小板作用更強且副作用明顯低於噻氯匹定其與阿司匹林合用可明顯降低接受冠脈介入治療的非ST段抬高的急性冠脈綜合徵患者近期和遠期心血管事件發生率而不會增加嚴重出血併發症有學者建議對於不能耐受阿司匹林的非ST段抬高的MI病人也應立即給予氯吡格雷治療並長期套用他汀類降脂藥不僅可有效抑制膽固醇合成尚有改善內皮功能消除炎症反應穩定斑塊預防血栓形成的多重功效對非ST段抬高的MI強調早期套用有研究結果顯示早期套用他汀類降脂藥可降低此類患者非致死性MI再發心絞痛和院內死亡的發生率。
2.非藥物治療
由於非ST段抬高的MI多存有瀕危心肌並易發生再梗死明確診斷後應早期行PCI或CABG治療尤其對有梗死後心絞痛及運動試驗陽性的患者血運重建治療尤為重要
非ST段抬高的MI和不穩定型心絞痛同歸類於非ST段抬高的急性冠脈綜合徵根據ESC和ACC/AHA發布的UA/NSTEMI治療指南的建議及最新臨床研究的結果對這類患者的治療除強調了抗栓不溶栓的治療原則外還強調了根據患者的病史症狀特點心電圖表現和心肌標記物水平進行危險分層以指導治療策略的重要性高齡既往有過MI冠脈造影證實有嚴重病變做過PCI或CABG均為危險因素;入院前48h仍有未控制的靜息狀態的心絞痛胸痛發作時的心電圖有明顯的多導聯ST段下降或血清肌鈣蛋白T或I增高為高危患者;胸痛時僅有T波倒置無ST段下降為中危患者;胸痛發作時心電圖正常為低危患者並應注意除外冠心病之外的其他原因所致的胸痛TACTICS-TIMI18研究證明給套用糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥的患者做早期介入治療其療效明顯優於保守治療被認為是治療中-高危非ST段抬高的急性冠脈綜合徵的理想方案。
中-高危患者早期做介入治療的具體適應證如下：
(1)胸痛於48h內呈進行性加重有靜息發作發作持續時間延長(>20min)
(2)胸痛發作時伴血流動力學不穩定或嚴重心律失常
(3)心肌梗死後早期心絞痛
(4)年齡70歲以上
(5)心電圖於胸痛發作時ST段壓低>0.05mV並有動態改變
(6)血清肌鈣蛋白水平升高
(二)預後
非ST段抬高的MI急性期病死率約為10%明顯低於ST段抬高的MI(17%);但生存出院後1年期病死率高於ST段抬高的MI;以總體病死率來看1～3年總病死率兩者之間無明顯差別：且非ST段抬高的MI心臟性猝死和再心梗的發生率均顯著高於ST段抬高的Q波MI。
預防
流行病學研究表明冠心病是一種受多因素影響的疾病甚至有研究將影響因素列有246種許多流行病學家將影響冠心病發病的主要危險因素分為：①致動脈粥樣硬化的因素包括高血壓高血糖脂肪代謝紊亂以及纖維蛋白原升高②一些易患冠心病的生活習慣包括過量進食缺乏體力活動吸菸以及A型性格③冠狀動脈循環受累的臨床指征包括休息運動或監測時心電圖異常以及心肌灌注不良等這些指征並非致冠狀動脈病變的危險因素但可預示冠狀動脈已有相當程度的病變④其他先天易患因素如早期患冠心病的家族史。
由於流行病學的資料顯示出冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一而臨床上尚缺乏根治性措施因此對冠心病的積極預防有著十分重要的意義冠心病的預防包含著一級預防和二級預防兩方面一級預防是指對尚未患上冠心病的人群採取措施控制或減少冠心病的危險因素以防止患病減少發病率二級預防是指對已患上冠心病的患者採取藥物或非藥物措施以預防病情復發或防止病情加重
一級預防措施
冠心病的一級預防措施包括兩種情況：
(1)健康教育：對整個人群進行健康知識教育提高公民的自我保健意識避免或改變不良習慣如戒菸注意合理飲食適當運動保持心理平衡等從而減少冠心病的發生
(2)控制高危因素：針對冠心病的高危人群如高血壓病糖尿病高脂血症肥胖吸菸以及有家族史等情況給予積極處理當然這些危險因素中有些是可以控制的如高血壓高脂血症糖尿病肥胖吸菸少活動的生活方式等;而有些是無法改變的如冠心病家族史年齡性別等處理方法包括選用適當藥物持續控制血壓糾正血脂代謝異常戒菸限酒適當體力活動控制體重控制糖尿病等。
二級預防措施
冠心病患者的二級預防內容也包括兩個方面第一方面包含了一級預防的內容也即要控制好各種冠心病的危險因素;第二方面採用已經驗證過有效的藥物預防冠心病的復發和病情加重目前已肯定有預防作用的藥物有：
(1)抗血小板藥：
已有多項臨床試驗結果證實了阿司匹林可減少心肌梗死的發生和再梗死率急性心肌梗死後套用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%;如有阿司匹林不能耐受或過敏者可選用氯吡格雷
(2)β受體阻滯藥：
只要無禁忌證(如重度心力衰竭嚴重心動過緩或呼吸系統疾病等)冠心病患者均應使用β受體阻滯藥尤其在發生過急性冠狀動脈事件後;有資料顯示急性心肌梗死後患者套用β受體阻滯藥可使病死率和再梗死率降低20%～25%可採用的藥物有美托洛爾普奈洛爾噻嗎洛爾等
(3)ACEI：
多套用於伴有左心室功能嚴重受損或心力衰竭者已有許多臨床試驗(如SAVEAIRESMILE以及TRACE等)結果證實了ACEI降低急性心肌梗死後的病死率;因此急性心肌梗死後射血分數<40%或室壁運動指數≤1.2且無禁忌證的患者均應使用ACEI常用的有卡托普利依那普利貝那普利和福辛普利等
(4)他汀類降脂藥：
從4SCARE以及新近的HPS等研究的結果顯示出冠心病患者的長期調脂治療不但使總病死率降低生存率提高;而且需要行冠脈介入治療或CABG的患者數量減少這得益於他汀類藥物降脂作用以外的改善內皮功能抗炎作用影響平滑肌細胞增殖以及干擾血小板聚集凝血纖溶過程等功能辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用
另外針對冠狀動脈造影有冠狀動脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現缺血症狀者儘管還不能明確診斷為冠心病但應視為冠心病的高危人群給予積極預防也可給予小劑量阿司匹林長期服用並祛除血脂異常高血壓等危險因素。
護理
針對冠心病的高危人群，如高血壓病，糖尿病，高脂血症，肥胖，吸菸以及有家族史等情況，給予積極處理，當然，這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓，高脂血症，糖尿病，肥胖，吸菸，少活動的生活方式等;而有些是無法改變的，如冠心病家族史，年齡，性別等，處理方法包括選用適當藥物持續控制血壓，糾正血脂代謝異常，戒菸限酒，適當體力活動，控制體重，控制糖尿病等。
飲食保健
食療方
非ST段抬高心肌梗死食療方(以下資料僅供參考，詳細需諮詢醫生)
1、雞腿肉150克，人參15克，麥冬25克。將洗好去皮的雞腿肉和適量冷水同時人鍋，在文火中煨開10分鐘後，下人潔淨的藥物，直煨至肉爛，加入少量鹽，味素，食用。
2、檸檬1個，馬蹄10個。上二味水煎，可食可飲，常服有效。
3、兔肉500克，山楂5枚，食鹽8克，姜、蔥、料酒各10克，糖色5克、味素3克。將兔肉洗淨切塊，放人砂鍋內與山楂同煮爛。人食鹽、姜、蔥、料酒、糖、味素調味服用。
4、黑木耳15克，豬腿肉50克，豆腐2塊，植物油、細鹽、黃酒、醬油、米醋、蒜泥、豆瓣辣醬、花椒、辣油、味素適量。
5、嫩公雞250克，料酒10克，芹菜75克，醬油、冬筍各10克，精鹽適量，辣椒20克，味素少許，瘦肉湯30克，生薑0.5克，白糖0.4克，醋0.3克，豆瓣醬0.25克，團粉O.30克，植物油20克。將辣椒剁碎，芹菜切成段，姜剁成細末，冬筍切成細條;將團粉加水12毫克，兌成濕團粉;把雞肉切成小方塊，和一半濕團粉、醬油、料酒、鹽等在碗裡拌勻;另一半濕團粉、白糖、味素、高湯及部分醬油調和成團粉塊;用熱油鍋，先煽雞塊，煽到雞肉變白色，水分將乾時，放進冬筍、豆瓣醬、姜等，用快火急炒，然後加放切好的芹菜，略炒一會，倒人調好的粉塊，隨炒隨攪，等粉塊熟時即成。
飲食禁忌
1、清淡飲食：選擇容易消化吸收的食物，少量多餐為主;可食用的有魚類、雞蛋清、瘦肉末、嫩碎蔬菜及水果;主食用麵條、面片、餛飩、麵包、米粉、粥等;
2、補充礦物質：注意鉀鈉平衡，適當增加鎂的攝入量;
3、多吃有幫助的天然饕草，如黑蘿蔔、假葉樹、白屈菜、蒲公英、茴香、銀杏(白果)、山楂果、蛇麻草、木賊、愛爾蘭苔、山梗菜、香芹、紅苜蓿、玫瑰實等。
4、飲食需注意的是儘量減少維生素D的攝取。勿由高脂的乳品中獲取維生素D，這類食品易促成動脈堵塞;
5、勿喝酒及咖啡，勿食紅肉、精緻調味品;
6、避免過冷、過熱、過粘的食物。
