第一章 總 則
第一條 為保障職工生育和實施計畫生育手術期間的基本生活和醫療需求,根據《河南省職工生育保險辦法》(河南省人民政府令第115號),結合本市實際,制定本辦法。
第二條 本市行政區域內的各類企業和國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有僱工的個體工商戶(以下統稱用人單位)應當依照本辦法參加生育保險,為其職工繳納生育保險費。
第三條 人力資源和社會保障行政部門主管生育保險工作,醫療保險經辦機構具體經辦生育保險業務。
第四條 生育保險實行市區和縣(市)分別統籌,統一政策,分級經辦,社會保險實行市級統籌後,按市級統籌的有關規定執行。
第二章 生育保險基金籌集和管理
第五條 生育保險基金由下列各項構成:(一)用人單位繳納的生育保險費;(二)生育保險基金的利息;(三)延遲繳納生育保險費的滯納金;(四)依法納入生育保險基金的其他資金。
第六條 生育保險費由用人單位繳納,職工個人不繳費。用人單位以本單位上年度職工月平均工資總額的1%按月繳納生育保險費。國家機關和財政全供事業單位按照本單位上年度職工月平均工資總額的0.5%按月繳納生育保險繳費。生育保險繳費列入財政預算,由財政部門按月撥付給醫療保險經辦機構。
第七條 生育保險基金收不抵支時,每年透支部分先由各統籌地區生育保險基金的歷年結餘支付,累計結餘不足支付時,由各統籌地區財政解決缺口資金。
第八條 生育保險繳費基數按照城鎮職工基本醫療保險繳費基數確定,用人單位繳費工資申報、費用繳納方式及時間、信息變更等事項與基本醫療保險相一致,其檔案信息與基本醫療保險實行統一管理。
第九條 生育保險費由醫療保險經辦機構按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定征繳,用人單位必須如實申報職工人數、工資總額,按時足額繳納生育保險費。逾期不繳納的,按日加收千分之二的滯納金,滯納金併入生育保險基金。
第十條 生育保險費按照“以支定收,收支平衡”的原則籌集。生育保險基金存入財政專戶,實行收支兩條線管理,專款專用,單獨核算,任何單位和個人不得擠占挪用。
第三章 生育保險待遇
第十一條 符合人口與計畫生育政策規定且用人單位按時足額繳納生育保險費的女職工生育發生的醫療費,生育保險基金按以下限額標準支付:(一)產前檢查:800元/例;(二)正常分娩:三類定點醫療機構2200元/例;二類及以下定點醫療機構2000元/例;(三)異常分娩(難產):三類定點醫療機構2800元/例;二類及以下定點醫療機構2600元/例;剖宮產:三類定點醫療機構4500元/例;二類及以下定點醫療機構4300元/例;(四)剖宮產的同時做其他相關婦產科手術5000元/例,本條第三款規定的費用標準不再支付。實際醫療費低於上述限額標準的據實支付,實際醫療費高於或等於上述限額標準的,按上述限額標準支付。
第十二條 用人單位按時足額繳納生育保險費的職工,實施計畫生育手術發生的醫療費,生育保險基金按以下限額標準支付:(一)放置、取出宮腔內節育器(含檢驗費):三類定點醫療機構150元/例;二類及以下定點醫療機構130元/例;(二)輸精管結紮術(含檢驗費):三類定點醫療機構1200元/例;二類及以下定點醫療機構1000元/例;(三)輸卵管結紮術(含檢驗費):三類定點醫療機構2600元/例;二類及以下定點醫療機構2400元/例;(四)輸精(卵)管復通術(含檢驗費):三類定點醫療機構4000元/例;二類及以下定點醫療機構3800元/例;(五)早期妊娠需在門診終止妊娠(含孕情檢查、檢驗費):三類定點醫療機構300元/例(特殊情況除外);二類及以下定點醫療機構280元/例;(六)12周以上住院終止妊娠:三類定點醫療機構1000元/例;二類及以下定點醫療機構800元/例;(七)引產:三類定點醫療機構1500元/例;二類及以下定點醫療機構1300元/例。實際醫療費低於上述限額標準的據實支付,實際醫療費高於或等於上述限額標準的,按上述限額標準支付。
第十三條 參加生育保險的職工因急診、急救等在非定點醫療機構生育或實施計畫生育手術的醫療費用,符合規定的,按照第十一條、第十二條規定的標準支付。
第十四條 符合人口與計畫生育政策規定且用人單位按時足額繳納生育保險費的女職工,因生育引起併發症的醫療費用,在產假期間的住院治療費用由生育保險基金支付,其符合規定的住院醫療費用按照第十一條的規定支付後的剩餘部分,在三類定點醫療機構就醫的支付比例為80%,在二類及以下定點醫療機構就醫的支付比例為85%。產假期滿後需繼續治療的費用,按照基本醫療保險規定執行。
第十五條 用人單位按時足額繳納生育保險費1年以上不滿3年,與用人單位依法解除或者終止勞動關係後,在24個月未就業期間生育或者實施計畫生育手術的職工,或用人單位按時足額繳納生育保險費3年以上與用人單位依法解除或者終止勞動關係後未就業的職工,生育或者實施計畫生育手術的醫療費用按第十一條、第十二條規定的標準支付。
第十六條 用人單位按時足額繳納生育保險費的男職工,其無工作單位的配偶符合計畫生育政策規定生育的,從生育保險基金中支付一次性生育補助金,補助金標準為第十一條規定數額的50%。
第十七條 按1%的繳費比例繳納生育保險費的單位,其女職工符合人口與計畫生育政策規定生育或者終止妊娠,在下列法定產假期間由領取工資改為享受生育津貼:(一)妊娠滿28周以上生產或者引產的,享受90天的生育津貼;難產的增加15天的生育津貼;多胞胎生育的,每多生育1個嬰兒增加15天的生育津貼;晚育的增加90天的生育津貼。(二)妊娠滿12周不滿28周流產、引產的,享受42天的生育津貼。(三)妊娠滿8周不滿12周流產的,享受30天的生育津貼。(四)妊娠不滿8周流產的,享受15天的生育津貼。生育津貼按日計發,日標準按照女職工所在用人單位申報的本人月繳費工資除以30計算,從生育保險基金中支付。生育津貼低於女職工生育或者實施計畫生育手術前工資水平的,差額部分由用人單位補足。
第十八條 國家機關和財政全供事業單位的女職工生育、終止妊娠,不享受生育津貼,產假期間的工資由用人單位發放。
第十九條 職工的產假時間按自然天數計算。
第二十條 女職工在異地生育或實施計畫生育手術的,其生育津貼按第十七條標準執行。
第二十一條 生育津貼原則上由用人單位向醫療保險經辦機構申領,一次性生育補助金由本人或其委託人向醫療保險經辦機構申領。申領生育津貼或一次性生育補助金應提交下列材料:(一)人口與計畫生育行政部門出具的生育證明或者實施計畫生育手術的證明;(二)待遇享受人的身份證,受委託代為領取的,提交委託人出具的委託書和受委託人的身份證;(三)定點醫療機構(含計畫生育技術服務機構,下同)出具的嬰兒出生、死亡或者流產證明、計畫生育手術證明和收費憑證等;(四)男職工的配偶無工作單位的,提交男職工所在單位及其配偶所在的村(居)民委員會出具的無工作單位的證明;(五)人力資源和社會保障行政部門和醫療保險經辦機構依法規定的其他證明材料。
第二十二條 職工自用人單位繳納生育保險費次月起享受本辦法規定的相關待遇。
第二十三條 用人單位未按規定參加生育保險的,職工生育期間的有關待遇由用人單位按本辦法規定的標準支付。
第二十四條 下列生育、計畫生育手術醫療費用,生育保險基金不予支付:(一)不符合計畫生育政策規定的;(二)不符合本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目規定的;(三)治療生育合併症的醫療費用;(四)因醫療事故造成的醫療費用;(五)治療不孕症發生的醫療費用;(六)嬰兒發生的各項費用;(七)實施輔助生殖術(如試管嬰兒)發生的醫療費用;(八)在國外及港、澳、台地區發生的醫療費用;(九)不屬於生育保險醫療服務範圍內的醫療費用。
第四章 就醫管理和費用結算
第二十五條 生育保險醫療服務實行定點醫療機構協定管理。醫療保險經辦機構應與定點醫療服務機構簽訂協定,明確雙方的責任、權利和義務。
第二十六條 女職工懷孕5個月內到醫療保險經辦機構辦理登記手續,領取生育保險登記卡。辦理登記手續應提供以下材料:(一)準生證原價和複印件;(二)身份證原價和複印件;(三)社會保障卡;(四)一寸彩色照片一張。
第二十七條 參保職工到生育保險定點醫療機構進行產前妊娠診斷、檢查、住院分娩、流產、引產或實施計畫生育手術的,應持本人社會保障卡、生育保險登記卡,確認生育保險待遇資格。
第二十八條 女職工(含男職工配偶)因生育和職工實施計畫生育手術發生的在規定支付標準以內的醫療費、按項目支付時應由生育保險基金支付的醫療費和產前檢查費由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算;超過規定支付標準的、按項目結算時應由個人負擔的及其他生育保險基金不予支付的醫療費,由個人支付。
第二十九條 生育保險基金按照項目付費方式支付的生育醫療費,參照鄭州市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準的規定執行。
第三十條 女職工(含男職工配偶)因生育或職工實施計畫生育手術在異地發生的醫療費,以及因急診、急救(包括出差、探親、準假外出期間)在非定點醫療機構發生的生育和計畫生育手術醫療費,先由個人墊付後,持原始發票、費用明細、急診證明、醫學證明和計畫生育相關證明材料到醫療保險經辦機構按規定結算。
第五章 監督管理
第三十一條 人力資源和社會保障行政部門、財政部門依法對生育保險基金的管理使用情況進行監督檢查,審計部門依法對生育保險基金的管理使用情況進行審計。
第三十二條 用人單位或職工虛報、冒領生育津貼、生育醫療費、計畫生育手術費,或向他人提供社會保障卡、生育保險登記卡造成生育保險基金流失的,由醫療保險經辦機構如數追回,並依法追究用人單位、當事人及有關人員的經濟責任;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第三十三條 生育保險定點醫療機構出具假證明、假票據、偽造或篡改病歷等弄虛作假造成生育保險基金流失的,要如數賠償損失;情節嚴重的,取消其定點資格。
第三十四條 醫療保險經辦機構及其工作人員違反有關規定造成生育保險基金流失的,由人力資源和社會保障行政部門追回;情節嚴重的,給予行政處分;構成犯罪的,依法追究其刑事責任。
第三十五條 職工與用人單位發生生育保險待遇方面的爭議,按照勞動爭議的有關規定處理。
第六章 附 則
第三十六條 生育保險的繳費比例和生育保險待遇標準,根據經濟發展水平和基金承受能力進行適當調整。
第三十七條 本辦法自2011年1月1日起施行。《鄭州市人民政府關於印發鄭州市城鎮職工生育保險暫行辦法的通知》(鄭政〔2002〕22號)同時廢止。
